小兒腹瀉合併重度脫水病例解析：一歲男嬰的完整診斷思路

病例摘要

男性患兒，1歲，主訴「發熱、嘔吐、腹瀉3天」入院。

病史特點

患兒3天前開始發熱，體溫高達39℃，起病半天後即出現嘔吐及腹瀉。每日嘔吐約3～5次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性；大便每日10餘次，呈黃色稀水樣便、蛋花湯樣，無黏液及膿血，亦無特殊臭味，偶有輕咳。發病後食欲明顯減退，近兩日尿量減少，入院前10小時已無尿。曾使用新黴素治療，病情未見改善。既往常有夜驚表現。

個人史：第2胎第2產，足月順產，牛乳餵養。

體格檢查

生命體徵：體體徵：體溫38.3℃，脈搏138次/分，呼吸40次/分，血壓80/50mmHg；體重9kg，身長75cm。

患兒呈急症病容，面色發灰，精神萎靡、煩躁不安。全身皮膚無黃染、未見皮疹，但彈性差；右頸部可觸及一枚黃豆大小淋巴結。
骨骼體徵：輕度方顱，肋骨串珠（+），前囟約1cm×1cm、明顯凹陷。
心肺檢查：心率138次/分，心律齊，心音低鈍；肺部聽診無異常。
腹部檢查：腹部稍脹，肝臟於肋下1cm可觸及，腸鳴音存在。
脫水及酸中毒表現：眼窩明顯凹陷，哭時無淚；肢端涼，皮膚略發花；呼吸深快，口唇呈櫻桃紅色；牙齒3枚；神經系統檢查無異常。

實驗室檢查

血紅蛋白（Hb）110g/L；白細胞（WBC）8.6×10⁹/L；血小板（PLT）250×10⁹/L；大便常規偶見白細胞。

診斷及診斷依據

一、初步診斷

1. 嬰兒腹瀉（小兒腸炎）：考慮輪狀病毒感染
2. 重度等張性脫水
3. 代謝性酸中毒（中至重度）
4. 佝僂病活動期

二、診斷依據分析

1. 輪狀病毒腸炎：患兒急性起病，發熱後半天內出現嘔吐與大量蛋花湯樣水樣便，無黏液膿血，大便常規僅偶見白細胞，符合病毒性腸炎的典型表現。
2. 重度等張性脫水：表現為10小時無尿、眼窩明顯凹陷、哭無淚、皮膚彈性差、面色發灰、精神萎靡、肢端涼及皮膚發花，均屬重度脫水的循環障礙指徵。
3. 代謝性酸中毒：呼吸深快、口唇櫻桃紅色為典型酸中毒呼吸代償表現，程度估計為中至重度。
4. 佝僂病活動期：方顱、肋骨串珠等骨骼改變，結合反覆夜驚史及人工餵養背景，支持佝僂病活動期的診斷。