心絞痛如何分型？勞累性、自發性與混合性三大類型全解析

什麼是心絞痛分型？

對於確診的心絞痛病人，臨床上主張進行仔細的分型診斷，以利治療與預後評估。目前相關命名方法不下十種，尚未完全統一。本文參照世界衛生組織（WHO）「缺血型心臟病的命名及診斷標準」，將心絞痛歸納為勞累性心絞痛、自發性心絞痛與混合性心絞痛三大類型，並逐一說明各亞型的臨床特徵。

一、勞累性心絞痛

其特點是疼痛由體力勞動、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發；在去除誘因、休息或舌下含服硝酸甘油後，疼痛可迅速消失。依病程變化可分為以下三型：

1. 穩定型心絞痛

最為常見的類型，指勞累性心絞痛發作的性質在1～3個月內保持不變：每日或每週疼痛發作的次數大致相同，誘發疼痛的勞累強度與情緒激動程度相近，每次發作的部位和性質無改變，疼痛持續時間相仿（約3～5分鐘），含服硝酸甘油後也在相同的時間內產生療效。

2. 初發型心絞痛

指過去從未發生過心絞痛或心肌梗塞，初次出現勞累性心絞痛的時間不足1個月。曾患穩定型心絞痛但已數月未發作，近期再次發作且時間不足1個月者，亦可列入本型。

3. 惡化型心絞痛

原為穩定型心絞痛的病人，在3個月內疼痛的頻率、程度、持續時間及誘發因素經常變動，呈進行性惡化。此型可能發展為心肌梗塞或猝死，也可能逐漸恢復為穩定型心絞痛。

二、自發性心絞痛

其特點為疼痛發作與體力或腦力活動引起的心肌需氧量增加無明顯關係，主要與冠狀動脈血流儲備減少有關。疼痛程度較重、持續時間較長，不易為含服硝酸甘油所緩解。包括以下四型：

1. 臥位型心絞痛

多在休息或熟睡時發作，常見於午夜，偶爾也發生於午睡或白天休息時，且不易為硝酸甘油所緩解。其成因可能與做夢、夜間血壓下降或未被察覺的左心衰竭有關，導致狹窄冠狀動脈遠端的心肌灌注不足；也有人認為是平臥時靜脈回流量增加，使心臟工作負荷與需氧量隨之上升所致，因此有人將其視為重度勞累性心絞痛的一種表現。本型同樣可能發展為心肌梗塞或猝死。

2. 變異型心絞痛

臨床表現與臥位型心絞痛相似，但其特點是發作時心電圖顯示與缺血有關的導聯ST段抬高，而與之相對應的導聯則出現ST段壓低。本型由冠狀動脈突然痙攣所引起，病人較容易發生心肌梗塞。

3. 急性冠狀動脈功能不全（中間症候群）

疼痛在休息或睡眠時發生，歷時較長，可達30～60分鐘或更久，但沒有心肌梗塞的客觀證據，常常是心肌梗塞的前兆。

4. 梗塞後心絞痛

指急性心肌梗塞發生後1個月內又出現的心絞痛。此時心肌尚未完全壞死，部分心肌處於嚴重缺血狀態而再次發生疼痛，隨時面臨再次梗塞的危險。

三、混合性心絞痛

其特點是病人既可在心肌需氧量增加時發生心絞痛，也可在無明顯誘因的情況下自發發作，兼具勞累性與自發性心絞痛的特徵。多因冠狀動脈狹窄使冠狀動脈血流儲備量減少，且此儲備量的減少並不固定、經常波動並進一步下降所致。

認識「不穩定型心絞痛」

近年來，「不穩定型心絞痛」一詞在臨床上被廣泛應用，一般認為它是介於穩定的勞累性心絞痛與心肌梗塞之間的臨床狀態，病情具有較高的不確定性與危險性。此外，惡化型心絞痛和各型自發性心絞痛又被統稱為「梗塞前心絞痛」，提示病人已處於心肌梗塞的高危階段，應儘早就醫接受積極治療。