皮瓣轉移術修復下肢凍傷創面20例：臨床分析與體會

下肢重度凍傷常造成深部軟組織壞死、足趾或半足截除以及跟骨外露等嚴重損害，創面修復困難，並直接影響患者的負重與行走功能。中國人民解放軍第二○九醫院燒傷整形科楊東、張志宏等於1987年至1996年間，應用皮瓣轉移術修復重度凍傷所致的下肢創面共20例，成功18例，成功率達90%（原文刊載於《中華顯微外科雜誌》1999年第1期）。現整理其臨床資料與診治體會如下。

臨床資料

本組20例患者中，男性16例，女性4例；年齡17～42歲，平均31歲。創面類型包括：

• 單足截趾後創面：4例
• 單足自骨平面截除術後創面：6例
• 雙足骨平面截除術後創面：3例
• 凍傷後單足跟骨外露：4例
• 凍傷後雙足跟骨外露：3例

皮瓣選擇與治療結果

本組採用對側交腿隨意皮瓣修復截肢創面5例，小腿內側皮瓣4例，小腿外側皮瓣3例，足外側及足底皮瓣修復跟骨外露7例。其中交腿皮瓣與小腿內側皮瓣各有1例於截肢同時行一期修復，術後皮瓣部分壞死，經植皮術封閉創面；其餘皮瓣修復術均在徹底清創術後2～3週進行，皮瓣成活良好。

討論

一、清創術的必要性

皮膚耐受凍傷的能力強於深部肌膜、肌肉等軟組織，因此當皮膚尚未壞死時，深部組織往往已經壞死；尤其在局部未出現感染和腫脹的情況下，深部組織壞死更容易被忽略。此時必須施行清創術，徹底清除壞死液化組織，以控制感染、減少分泌物，使創面適合皮瓣修復。

作者認為，在早期凍傷組織分界線尚未形成之前，不宜一期行皮瓣轉移修復術，而應先行清創術（包括必要的截肢術），切除全部壞死組織；術後15～20天，確認創面或截肢殘端已無壞死組織及感染後，方可進行皮瓣轉移術。受區組織活力狀況對皮瓣成活率影響較大，清創是否徹底往往成為決定皮瓣成活的關鍵因素，因此清創術與皮瓣轉移修復術應分期進行。

二、皮瓣轉移是修復凍傷創面的理想方法

足部肩負負重與行走的重要功能，盡可能保留足底負重點對術後功能恢復意義重大。下肢凍傷後截肢率較高，足部（尤其是半足）截肢後殘端創面較大，若直接拉攏縫合或行植皮術，勢必以縮短殘足長度為代價，造成負重平面喪失，嚴重影響負重及行走功能。在此類情況下，應用皮瓣轉移術修復截肢創面是較為理想的選擇。

對於凍傷後跟骨外露的病例，若僅行植皮術封閉創面，存在反覆發生潰瘍及感覺喪失等缺點，應用皮瓣修復則可有效解決上述問題。傳統的對側交腿帶蒂隨意皮瓣雖具操作簡單等優點，但血運難以保證，遠端易發生壞死，且固定困難、病程長，需二次手術斷蒂。相比之下，帶血管蒂的島狀皮瓣局部轉移修復截肢創面效果更好，其具有血管條件好、血運豐富、皮瓣面積大、應用靈活等優點：小腿內側皮瓣逆向轉移可用於修復足部截肢創面；足外側皮瓣及足底皮瓣順向局部轉移可用於修復足跟部凍傷後骨外露及慢性潰瘍，既能封閉創面，又可恢復足跟部的感覺。吻合血管的游離皮瓣移植亦可用於修復凍傷創面，但就足部創面而言，小腿及足部本身的局部皮瓣已足以滿足需要。

（收稿日期：1998-07-08；修回日期：1998-09-21）