糖尿病的診斷標準與分型進展：從分類演變到臨床實踐

什麼是糖尿病？

糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用障礙所引起、以血糖水平升高為主要特徵的慢性代謝性疾病。長期高血糖可導致多個系統和器官的功能障礙甚至衰竭，尤其是眼、腎、神經、心臟和血管。

糖尿病的致病因素多種多樣，主要涉及遺傳與環境因素的單獨或共同作用，通過影響胰島β細胞分泌胰島素的功能，或降低周圍組織對胰島素的敏感性，最終導致血糖升高。

糖尿病的診斷標準

具備典型糖尿病症狀（多飲、多尿及不明原因體重下降），且符合以下任一條件即可診斷：

• 空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）：空腹狀態指至少8小時未進食熱量；
• 隨機血漿葡萄糖 ≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）：指不考慮上次用餐時間、一天中任意時間測得的血糖；
• OGTT試驗中2小時血漿葡萄糖 ≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）：OGTT採用WHO推薦方法，以75 g無水葡萄糖溶於水後口服作為負荷量。

對於無典型症狀者，需改日重複測定血糖方可確立診斷。

妊娠糖尿病的診斷

妊娠糖尿病（GDM）的診斷標準長期以來未能統一，不同組織和機構制定的血糖界值存在差異。1997年3月，ADA第四次國際GDM會議工作組建議採用Carpenter/Coustan診斷標準，亦可選擇應用75 g葡萄糖口服負荷試驗進行診斷。

糖尿病的分型演變

1965～1985年間，世界衛生組織（WHO）糖尿病專家委員會曾三次提出並修訂糖尿病分型建議。隨著對糖尿病流行病學、病因和發病機制認識的不斷深入，美國糖尿病學會（ADA）於1997年提出新的糖尿病分類和診斷標準建議，並於1999年由WHO以文件形式正式發布。該分型將糖尿病分為四大類：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。

1型糖尿病

1型糖尿病以胰島β細胞破壞、胰島素絕對缺乏為特徵，分為自身免疫性（包括急性發病及緩慢發病）和特發性兩類。

① 免疫介導糖尿病：約佔糖尿病總數的5%～10%，根本病因是細胞介導的針對胰島β細胞的自身免疫性損傷。此型通常發生於兒童和青少年，但可見於任何年齡段，80歲以上者亦可發病。其本質是一種多基因、多環境因素共同參與的複雜疾病，致病機制尚未完全闡明。此型伴肥胖者少見，但並不排除某些肥胖患者屬於此型。部分患者易合併其他自身免疫性疾病，如Graves病、橋本甲狀腺炎等。

② 特發性糖尿病：目前病因不明，體內缺乏胰島β細胞自身免疫的證據，與白細胞抗原系統不相關聯，僅佔少數。多發生於非洲或美洲黑種人及南亞印度人，具有明顯家族遺傳傾向。臨床上常有明顯但一過性的胰島β細胞功能減退甚至衰竭，常伴酮症甚至酸中毒；但β細胞功能不一定呈進行性減退，病程中功能可好轉，以致數年無需胰島素治療。

③ 成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：屬於1型糖尿病的亞型，其特點包括：起病年齡大於15歲的任何年齡段，發病半年內不依賴胰島素、無酮症發生；發病時多為非肥胖；體內胰島細胞抗體（ICA）、GAD抗體及胰島素自身抗體等常持續陽性；具有1型糖尿病易感基因；常伴有甲狀腺和胃壁細胞等器官特異性抗體陽性。LADA一經確診，應早期採用胰島素治療，以保護殘存的β細胞功能。

2型糖尿病

2型糖尿病的病理生理表現範圍廣泛，從以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足，到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。在糖尿病群體中，90%～95%屬於2型糖尿病。目前認為其是一種多基因、多環境因素共同作用的複雜疾病，遺傳易感性更強，發病機制尚未完全明確，存在明顯異質性。

2型糖尿病的主要臨床特點如下：

• 起病隱匿：早期可無任何症狀且病情進展緩慢，不易被及時發現，確診時病程可能已持續多年；
• β細胞功能保留較好：起病時或病程早期胰島β細胞功能無明顯減損，血胰島素水平可正常或代償性增高，通常無需依賴外源胰島素生存；
• 多無自發酮症傾向：但在感染等應激狀態下可誘發酮症酸中毒；
• 危險因素明確：肥胖（尤其腹型肥胖）、增齡、缺乏體力活動是患病的主要危險因素；有高血壓、血脂紊亂或妊娠糖尿病病史者，患病風險亦明顯增加；
• 血管併發症風險高：大血管及微血管併發症的發生危險均較高；
• 治療可改善但難以根治：控制體重和藥物治療可改善胰島素抵抗，但難以使其恢復正常狀態。

其他特殊類型糖尿病

胰島β細胞功能的遺傳缺陷——MODY

MODY（青年發病的成年型糖尿病）由單基因突變導致胰島β細胞功能缺陷。其特點為：糖尿病起病常小於25歲；早期無需胰島素即可糾正高血糖，病史至少2年；非酮症傾向；呈顯性遺傳。其發生高血糖的機制尚不完全清楚，共同特徵是胰島β細胞對葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙，且β細胞功能常隨病程延長而逐漸衰退；胰島素抵抗並非其病因。目前已鑒定出6種MODY突變基因，最常見的是第12號染色體肝細胞核因子1α（HNF-1α）基因突變，其次為第7號染色體葡萄糖激酶（GCK）基因突變。

線粒體基因突變致糖尿病

此型多在45歲以前起病，最早者11歲，但也有遲至81歲才發病者。患者多無酮症傾向、無肥胖，多數病人在病程中甚至起病時即需胰島素治療；常伴有輕至中度神經性耳聾，耳聾與糖尿病起病時間可不一致，間隔可達20年；呈母系遺傳。其發病機制可能是胰島β細胞葡萄糖氧化磷酸化障礙、ATP產生不足，導致胰島素分泌障礙；胰島素抵抗亦非其主要病因。

此外，已發現某些基因突變可影響胰島素原加工裂解為胰島素的過程，導致胰島素生成減少，呈常染色體顯性遺傳；也有少數家系存在胰島素基因點突變，產生生物活性低下的變異胰島素。

胰島素作用的遺傳缺陷

由於胰島素受體基因突變導致胰島素作用障礙，所致糖耐量異常程度輕重不一，可表現為單純的高胰島素血症、輕度高血糖或嚴重糖尿病。

胰腺外分泌疾病

任何導致胰腺廣泛破壞的因素都可能引發糖尿病，包括胰腺炎、創傷、感染、胰腺切除術後及胰腺腫瘤等。

內分泌疾病

許多內分泌腺腫瘤或增生所致激素分泌亢進常伴發糖尿病，如肢端肥大症、庫欣綜合徵、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤等，其發病機制各不相同。生長激素、糖皮質激素、胰升糖素、腎上腺素主要拮抗胰島素的作用；而生長抑素及醛固酮則通過抑制胰島β細胞分泌胰島素發揮作用。

藥物或化學製劑誘導的糖尿病

許多藥物可引起胰島β細胞胰島素分泌缺陷。藥物所致糖尿病不一定完全歸咎於藥物本身，還可能涉及個體對糖尿病的遺傳易感性。當個體存在胰島素抵抗時，藥物可促使糖尿病發生；此時同時存在β細胞功能障礙和胰島素抵抗，難以判定何者更為重要。

感染

病毒感染致糖尿病的機制一般認為是直接造成胰腺破壞，也可能是病毒抗原與胰島細胞自身抗原存在交叉反應性，從而激發針對胰島的自身免疫反應。先天性風疹所致糖尿病與HLA相關，並具有1型糖尿病相關的多種免疫標誌物。此外，柯薩奇B病毒、巨細胞病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等也與糖尿病發病有關。

免疫介導的罕見類型

目前已明確的有兩種情況：一是僵人（stiff man）綜合徵；二是患者體內存在針對胰島素受體的IgG抗體，該抗體與胰島素受體結合後阻斷了胰島素與受體的正常結合，從而導致糖尿病。

可伴糖尿病的遺傳綜合徵

分型中列出了10種與糖尿病發生相關的遺傳綜合徵，包括Down綜合徵、Klinefelter綜合徵、Turner綜合徵、Wolfram綜合徵等。

妊娠糖尿病（GDM）

妊娠糖尿病是指妊娠期間初次發現的任何程度的糖尿病或糖耐量受損，不包括妊娠前已知的糖尿病患者。

空腹血糖受損（IFG）與糖耐量受損（IGT）：糖尿病前期

• IFG：空腹血糖 ≥5.6 mmol/L（100 mg/dl）且 <7.0 mmol/L（126 mg/dl）；
• IGT：負荷後2小時血糖 ≥7.8 mmol/L（140 mg/dl）且 <11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR），目前被視為任何類型糖尿病都可能經過的、由正常人發展至糖尿病的中間階段，故稱之為「糖尿病前期」。糖調節受損是最重要的糖尿病高危因素，也是心血管病變的高危因素，並且是代謝綜合徵的重要組成成分之一。

值得注意的是，許多研究證實，對糖尿病前期人群給予適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生，干預措施包括生活方式干預（飲食治療、使體重減少至少5%、增加運動）和藥物干預。但目前尚未證實這些干預能否降低心血管病變的發生危險。

需要特別強調的是，許多IGT患者日常可能表現為正常血糖，而僅有負荷後血糖異常；IFG或IGT者的糖化血紅蛋白水平也可能正常或接近正常。這部分人群若不進行標準OGTT檢查，則可能被誤判為正常。

總結

隨著對糖尿病流行病學、病因和發病機制認識的不斷深入以及臨床研究的持續進展，糖尿病的診斷標準和分型經過多次修訂而不斷完善，目前常用的標準包括WHO 1999標準和美國糖尿病學會（ADA）2003年標準。

在實際臨床工作中，患者的初始分類有時確實困難，年輕糖尿病患者的分類尤為棘手。由於病因和發病機制的複雜性，有的患者甚至可能幾種類型合併存在。因此，當對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類用以指導治療，再根據初始治療反應和病程進展重新評估分類。某種程度上，對臨床醫生和患者而言，與執著於明確單一分型相比，全面正確認識患者高血糖的發病機制並給予有效治療、切實解決臨床問題，才是最重要的目標。