糖尿病的診斷標準與分型：WHO新分型法四大類型全面解析

前言

隨著近年來對糖尿病流行病學、病因學、發病機制及臨床研究的不斷深入，1996年12月9日至13日，世界衛生組織（WHO）糖尿病及其併發症診斷標準及分型諮詢委員會議在英國召開。會議仔細審視了1979年NDDG、1980年及1985年WHO所提出的診斷與分型方法的合理性，並結合過去17年來的研究發現，對糖尿病的診斷和分型作出了新的建議。

新的糖尿病分型基於病因而非臨床表現，更加科學合理，主要分為以下四大類型：

一、1型糖尿病

1型糖尿病的病理基礎為胰島β細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏，可分為自身免疫性（包括急性發病及緩慢發病）與特發性兩類。特發性1型糖尿病佔少數，病因不明，體內缺乏胰島β細胞自身免疫的證據，具有強烈的遺傳傾向。

成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

新分型進一步肯定「成人隱匿性自身免疫性糖尿病」（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）應歸屬於1型糖尿病的亞型，其特點包括：

① 起病年齡大於15歲的任何年齡段，發病半年內不依賴胰島素，無酮症發生；
② 發病時多為非肥胖；
③ 體內胰島β細胞抗體（ICA、GAD及胰島素自身抗體等）常持續陽性；
④ 具有1型糖尿病的易感基因（如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQβ鏈57位非門冬氨酸等）；
⑤ 常伴有甲狀腺和胃壁細胞等器官特異性抗體陽性。

LADA一經診斷，應早期採用胰島素治療，以保護殘存的β細胞。歐美資料報告LADA約佔2型糖尿病的10%–15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中甚至有報道高達50%；國內亦有文獻報告2型糖尿病患者GAD-Ab陽性率達14.2%。

二、2型糖尿病

2型糖尿病可表現為以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或以胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗，約佔所有糖尿病患者的90%以上。其病因尚未完全明確，目前認為由多基因遺傳與環境因素（主要為運動不足和能量相對過剩）共同促發。種族、家族史、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高脂血症和糖耐量減退是其重要危險因素，對上述高危人群應加強血糖監測。

三、特異型糖尿病

特異型糖尿病包括一系列病因較為明確或繼發性的糖尿病，主要有以下八類：

1. 胰島β細胞功能基因異常

MODY（年輕起病成人型糖尿病）：根據基因異常的不同分為三個亞型：染色體12，HNF-1α（MODY3）；染色體7，葡萄糖激酶（MODY2）；染色體20，HNF-4α（MODY1）。其特點為：糖尿病起病常小於25歲；早期無需應用胰島素即可糾正高血糖，病史至少2年；非酮症傾向；呈顯性遺傳。其發生高血糖的機制尚不完全清楚，共同特徵為胰島β細胞對葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙，且β細胞功能常隨病程延長而逐漸衰退，胰島素抵抗並非其病因。

線粒體糖尿病：1992年van den Ouweland及Ballinger分別確認線粒體糖尿病由線粒體基因突變引起，臨床表現為糖尿病伴耳聾的家系。其一般特點為：多在45歲以前起病（最早者11歲，亦有遲至81歲才發病者）；患者多無酮症傾向、無肥胖，多數病人在病程中甚至起病時即需要胰島素治療；常伴有輕至中度神經性耳聾，但耳聾與糖尿病起病時間可不一致，可間隔長達20年；呈母系遺傳。其發病機制可能為線粒體基因突變導致胰島β細胞葡萄糖氧化磷酸化障礙、ATP產生不足，進而引起胰島素分泌障礙，胰島素抵抗亦非其主要病因。

2. 胰島素受體基因異常

胰島素受體缺失或突變，其臨床表現範圍可從高胰島素血症和輕度高血糖到嚴重糖尿病，可能伴有黑棘皮症，包括A型胰島素抵抗、妖精症（leprechaunism）、Rabson-Mendenhall綜合徵、脂肪萎縮性糖尿病等。

3. 內分泌疾病

包括皮質醇增多症、肢端肥大症、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進症等。

4. 胰腺疾病

任何引起瀰漫性胰島損傷的病變均可引起高血糖，包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤、囊性纖維化、血色病等。

5. 藥物或化學製劑所致

包括煙酸、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺素、α-腎上腺素能拮抗劑、β-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯地平）、苯妥英鈉、戊雙脒（噴他脒）、滅鼠劑Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）及α-干擾素等。

6. 感染

先天性風疹及巨細胞病毒感染等，但這些患者大部分具有1型糖尿病特徵性的HLA和免疫學標記物。

7. 非常見型免疫調節糖尿病

包括胰島素自身免疫綜合徵（胰島素抵抗）、黑棘皮病Ⅱ型（胰島素受體抗體，曾稱為B型胰島素抵抗）、「僵人」（stiff man）綜合徵——此類患者體內通常有較高的胰島細胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）自身抗體滴度，以及α-干擾素治療後（多伴隨胰島細胞抗體出現）等。

8. 其它遺傳病伴糖尿病

許多遺傳綜合徵伴隨糖尿病發病率升高，包括Down綜合徵、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈症、Klinefelter綜合徵、Laurence-Moon-Biedl綜合徵、肌強直性萎縮、卟啉病、Prader-Willi綜合徵、Turner綜合徵、Wolfram綜合徵等。

四、妊娠糖尿病（GDM）

妊娠糖尿病指妊娠期間發生或首次發現的糖尿病，患者妊娠前血糖正常，或可能已有糖代謝異常但未能被發現。其篩查時間一般選擇在妊娠24–28週之間。目前應用的篩查和診斷方法為：非空腹狀態口服葡萄糖50g，如1小時血糖≥7.8mmol/L，再進行100g OGTT，診斷標準為：空腹5.8mmol/L（105mg/dL）、1小時10.6mmol/L（190mg/dL）、2小時9.2mmol/L（165mg/dL）和3小時8.1mmol/L（145mg/dL）。

對全部滿足下列條件者可不必篩查：①年齡小於25歲且體重正常者；②無糖尿病家族史；③非糖尿病高發種族。

GDM患者應在產後6週或更長一段時間重新進行糖耐量試驗。大部分患者血糖可能恢復正常，一小部分可能表現為IGT、IFG或糖尿病（1型或2型）。GDM患者即使產後血糖恢復正常，其日後發生糖尿病的機會也明顯增加，應注意加強監測。

新舊分型法的比較

糖尿病新分型法主要分為四大類，與以往分型相比具有以下特點：

1. 取消「胰島素依賴型」與「非胰島素依賴型」術語

新分型取消了「胰島素依賴型糖尿病（IDDM）」和「非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）」兩個術語，因該分類基於臨床治療，常給糖尿病的診斷和理解帶來混亂。繼續保留Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的提法，但建議改寫為「1型」和「2型」糖尿病，因羅馬數字Ⅱ可能與阿拉伯數字11造成混淆。

2. 保留IGT診斷，增加IFG概念

IGT不再作為一種分型，而是糖尿病發展過程中的一個階段，同時新增「空腹血糖受損（IFG）」。IFG和IGT具有同等重要的臨床意義。目前認為臨床2型糖尿病的發病幾乎100%均經過IGT階段，此類患者常同時伴有高血壓、高胰島素血症和高脂血症等，其心血管疾病和早發死亡的發生率明顯升高，進展為顯性糖尿病的機會亦顯著增加，需加強管理和干預，並定期（半年至一年）隨訪。近年來國內外特別強調對IGT患者的檢出和干預治療，主要包括行為方式干預（加強運動和控制飲食）和藥物治療（雙胍類藥物、阿卡波糖和胰島素增敏劑等），將可能逆轉或延緩其向臨床糖尿病進展，並有利於降低大、小血管併發症的發生。

3. 增加「特異型」診斷名稱

特異型糖尿病根據病因和發病機制分為8個亞型，其中不僅包括1985年分型中的繼發性糖尿病，也將病因和發病機制較為明確的及新近發現的糖尿病歸入其中，如MODY和線粒體糖尿病等。

4. 刪除「營養不良相關性糖尿病」

營養不良相關性糖尿病（malnutrition-related diabetes mellitus, MRDM）被建議刪除，理由如下：①至今缺乏MRDM的流行病學報道；②MRDM的診斷特徵缺乏特異性——體重指數最初定為小於18，後改為19，而發展中國家鄉村人均體重指數為18.5，且缺醫少藥地區糖尿病控制差，糖尿病人也多消瘦；③MRDM的兩個亞型中，「蛋白質缺乏所致糖尿病」目前尚無令人信服的證據證明蛋白質缺乏可引起糖尿病，而「胰腺纖維鈣化糖尿病」患者常有慢性胰腺炎，也有報告其可發生於營養正常的人；④MRDM可影響其它分型的表達。