難治性老年抑鬱症怎麼治？電休克、換藥與增效劑三大策略解析

老年抑鬱症患者的預後通常較差，標準的抗抑鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示治療可能失敗；而患有腦器質性疾病或靜息性腦梗塞的患者，預後尤其不佳。所幸目前已有研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物序貫療法，有望突破這一治療難題。

為什麼老年抑鬱症容易治療失敗？

老年抑鬱症之所以難治，與多重因素有關。除了高齡本身帶來的生理變化外，反覆發作的病史、認知功能受損、共存的軀體疾病、明顯的焦慮與睡眠障礙，都會降低標準抗抑鬱治療的成功率。特別是合併腦器質性疾病或無症狀性腦梗塞的患者，大腦結構已受到損害，對藥物的反應往往更差，需要更積極、更多元的治療介入。

治療前先做系統性再評估

對難治性病人進行系統性的再評估，在臨床上尤為重要。一般而言，應從藥物劑量是否足夠、療程是否充分、服藥依從性是否良好等方面，檢視既往治療是否恰當。此外，許多心理及生物學因素也會影響維持治療的效果，例如社會隔絕、與照護者關係不良、甲狀腺功能異常以及頑固性疼痛。經過完整評估，若確認患者已接受充分治療，且影響因素不存在或已經消除，即可判定為難治性抑鬱症。針對這類患者，目前主要有以下三種治療方向。

一、電休克療法（ECT）：療效顯著

一項開放性研究比較了電休克療法與去甲替林合併奮乃靜治療伴發精神病性症狀的老年抑鬱患者的療效，藥物治療六週無效者再加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組有效率高達88%，而藥物組僅為50%。Forkerts等人則比較了帕羅西汀與電休克療法對難治性老年抑鬱患者的成效，結果電休克組有效率達71%，帕羅西汀組僅28%。由此可見，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年抑鬱症患者，電休克療法的療效相當突出。

二、換用不同類型的抗抑鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼對難治性抑鬱的有效率可達65%；對其他抗抑鬱劑無效者，改用文拉法辛的有效率約70%，去甲替林約40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭則為50%。這些數據顯示，當第一線藥物失效時，換用不同作用機轉的抗抑鬱劑仍可能為患者帶來改善。

三、抗抑鬱劑合併增效劑

序貫治療方案

臨床研究顯示，對65歲及以上的老年患者，三環類抗抑鬱藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯，部分病人還可加用鋰鹽。有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者，先合併鋰鹽治療；若療效仍不理想，改用苯乙肼替代並再次合併鋰鹽；最後換用電休克療法或氟西汀治療。採用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後的有效率更高達93%。

其他聯合用藥策略

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌甲酯治療的有效率為80%。針對血管性老年抑鬱症患者，抗抑鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑鬱劑（45%對25%），並具有較好的持久療效。

鋰鹽增效：應用最廣，但需謹慎監測

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，惟尚缺乏安慰劑對照研究對其療效進行評估。在六項開放性研究中，五項顯示合用鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另一項報告的有效率僅為35%。需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性風險相對較高，尤其是耐受性低的患者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L的範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察患者的病情變化。

結語

難治性老年抑鬱症雖然治療棘手，但透過縝密的再評估，並依個別情況選擇電休克療法、更換抗抑鬱劑或合併增效劑等策略，仍有機會獲得良好療效。患者家屬與照護者應配合醫囑、留意用藥安全，並定期追蹤病情變化，共同提升治療成功的機會。