老年難治型憂鬱症的三大治療策略：電休克療法、換藥與增效劑合併治療

前言：老年憂鬱症治療面臨的重大挑戰

今年9月在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國肯特大學（University of Kent）Katona教授在報告中指出，老年憂鬱症患者的治療往往難以奏效，因此必須對此類患者進行審慎評估，釐清哪些因素會導致治療失效，其中腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有一些研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物的序貫療法，有望為這一臨床難題提供解決之道。

老年憂鬱症預後不佳的高風險因素

老年憂鬱症患者的預後通常較差，標準的抗憂鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知功能缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示治療可能失敗。此外，合併腦器質性疾病或無症狀性腦梗塞的老年憂鬱患者，其預後尤其不理想。

難治性患者的系統性再評估至關重要

治療後，對難治性患者進行系統性的再評估在臨床上尤為重要。一般而言，應從藥物劑量、療程長短及服藥依從性等方面評估先前的治療是否恰當充分。許多心理與生物學因素也可能影響維持治療的效果，例如與社會隔絕、與照顧者關係不良、甲狀腺功能異常及頑固性疼痛等。

經過評估後，若確認患者既往已接受充分的治療，且不存在或已消除影響維持治療的因素，即可判定為難治性憂鬱症。目前可選用的治療方案如下：

一、電休克療法（ECT）

一項開放性研究比較了電休克療法與去甲替林聯合奮乃靜治療伴發精神病性症狀的老年憂鬱患者的療效；藥物治療6週後仍無效的患者再加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組的有效率高達88%，而藥物組僅有50%。Forkerts等人則對比了帕羅西汀與電休克療法治療難治性老年憂鬱症的療效，結果顯示，電休克療法組的有效率達71%，而帕羅西汀組僅為28%。由此可見，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年憂鬱症患者，電休克療法的療效十分顯著。

二、換用不同類型的抗憂鬱藥

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼對難治性憂鬱症的有效率達65%。對使用其他抗憂鬱藥無效者，改用文拉法辛的有效率達70%，去甲替林的有效率為40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭的有效率為50%。

三、抗憂鬱藥合併增效劑治療

臨床研究顯示，對65歲或以上的老年患者，三環類抗憂鬱藥與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯（部分患者還可加用鋰鹽）。有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者，先合併鋰鹽治療；如療效仍不理想，換用苯乙肼替代並再度合併鋰鹽；最後改用電休克療法或氟西汀治療。採用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後的有效率更高達93%。

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。針對血管性老年憂鬱症患者，抗憂鬱藥聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗憂鬱藥（45%對25%），且具有較好的持久療效。

鋰鹽增效治療的注意事項

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，但尚缺乏安慰劑對照研究評估其療效。在6項開放性研究中，5項表明合用鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另有1項報告的有效率僅為35%。老年人使用鋰鹽需特別謹慎：鋰鹽的毒性相對較大，尤其是對耐受性低的患者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L的範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察患者的病情變化。