老年難治性憂鬱症的治療關鍵：從系統評估到三大實證策略

在捷克首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國肯特大學（University of Kent）的Katona教授指出，老年憂鬱症患者往往對常规治療反應不佳，臨床上必須對這類患者进行审慎評估，釐清導致治療失效的各项因素，其中腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物序貫療法，有望為這一臨床難題帶來突破。

老年憂鬱症為何容易治療失敗？

老年憂鬱症患者的預後通常較差，標準抗憂鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知功能缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示治療可能失敗。此外，合併腦器質性疾病或靜息性腦梗塞（無症狀腦中風）的老年憂鬱患者，預後尤其不理想。

系統性再評估：確認「難治」的前提

治療後對反應不佳的患者進行系統性再評估，在臨床上至關重要。一般而言，應從藥物劑量是否充足、療程是否足夠、患者服藥依從性等方面，判斷先前的治療是否恰當且充分。同時，多種心理及生物學因素也可能影響維持治療的效果，例如社會隔絕、與照護者關係不佳、甲狀腺功能異常及頑固性疼痛等。

經過完整評估後，若患者既往已接受充分治療，且不存在或已排除影響療效的因素，即可確定為難治性憂鬱症。針對這類患者，目前可選用的治療方案包括以下三種：

一、電休克療法

一項開放性研究比較了電休克療法與去甲替林（nortriptyline）聯合奮乃靜（perphenazine）治療伴隨精神病性症狀之老年憂鬱患者的療效；藥物治療6週後仍無效者加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組的有效率高達88%，而藥物組僅有50%。另一項由Forkerts等人進行的研究則比較了帕羅西汀（paroxetine）與電休克療法對難治性老年憂鬱患者的效果，結果顯示電休克療法組有效率達71%，帕羅西汀組僅為28%。因此，對於難治性和（或）伴有精神病症狀的老年憂鬱症患者，電休克療法的療效相當顯著。

二、換用不同類型的抗憂鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼（phenelzine）對難治性憂鬱的有效率達65%；對其他抗憂鬱劑無效的患者，文拉法辛（venlafaxine）的有效率可達70%，去甲替林約為40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯（methylphenidate）的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭（selegiline）的有效率為50%。

三、抗憂鬱劑合併增效劑

臨床研究顯示，對65歲以上的老年患者，三環類抗憂鬱藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯，部分病人還可加用鋰鹽。有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者，先合併鋰鹽治療；若療效仍不佳，改用苯乙肼替代並再次合併鋰鹽；最後改用電休克療法或氟西汀治療。採用該方案的總有效率為84%，剔除脫落病例後有效率更可達93%。

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭（citalopram）聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對血管性老年憂鬱症患者，抗憂鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平（nimodipine）的初始療效優於單用抗憂鬱劑（45%對25%），且具有較好的持久療效。

鋰鹽增效：應用最廣，但需謹慎監測

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，惟尚缺乏安慰劑對照研究評估其療效。在6項開放性研究中，有5項顯示合併鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另1項研究報告的有效率僅為35%。需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性風險相對較高，尤其是耐受性低的患者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察病情變化。