破解老年抑鬱症治療難題：難治性病例的評估要點與三大有效治療策略

在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國肯特大學（University of Kent）Katona 教授在报告中指出，老年抑鬱症患者的治療往往難以奏效，因此必須對這類患者進行认真評估，釐清導致治療失效的各項因素。其中，腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有部分研究證實，電休克療法、合用鋰鹽以及多種藥物的序貫療法，有望突破這一治療瓶頸。

為什麼老年抑鬱症治療容易失敗？

老年抑鬱症患者的預後通常較差，標準的抗抑鬱治療對約三分之一的老年患者無效。多項臨床觀察顯示，以下因素往往預示治療可能失敗：

• 高齡
• 既往多次發作
• 認知功能缺損
• 軀體健康狀況不良
• 焦慮及睡眠障礙

此外，患有腦器質性疾病或靜息性腦梗塞的老年抑鬱患者，其預後尤其不理想。

難治性患者的系統性再評估至關重要

治療後，對難治性病人進行系統的再評估，在臨床上尤為重要。一般而言，應從藥物劑量、療程長短及服藥依從性等方面，判斷先前的治療是否恰當、充分。

同時，許多心理及生物學因素也會影響維持治療的效果，例如：與社會隔絕、與照護者關係不佳、甲狀腺機能異常以及頑固性疼痛等。經過完整評估后，若確認患者已接受充分治療，且不存在（或已消除）影響療效的因素，即可診斷为难治性抑鬱症。针对这类患者，目前可選用的治療方案主要有以下三大類：

方案一：電休克療法（ECT）

一項開放性研究比較了電休克療法與「去甲替林聯合奮乃靜」治療伴發精神病性症狀的老年抑鬱患者的療效；藥物治療6週後仍無效的病人再加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組的有效率高達88%，而藥物組僅有50%。

Forkerts 等人則對比了帕羅西汀與電休克療法治療难治性老年抑鬱的成效，結果顯示電休克療法組有效率達71%，帕羅西汀組僅為28%。由此可見，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年抑鬱症患者，電休克療法的療效相當顯著。

方案二：換用不同類型的抗抑鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼對難治性抑鬱的有效率可達65%。對使用其他抗抑鬱劑無效的患者，文拉法辛的有效率為70%，去甲替林則為40%。

在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI 類藥物司來吉蘭的有效率為50%。

方案三：抗抑鬱劑合併增效劑

臨床研究>臨床研究顯示，對65歲及以上的老年患者，三環類抗抑鬱藥與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯，部分病人還可加用鋰鹽。

有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者，先合併鋰鹽治療；若療效仍不佳，改用苯乙肼替代並再次合併鋰鹽；最後再考慮換用電休克療法或氟西汀治療。採用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後更可高達93%。

最近一項開放性研究亦顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。而對於血管性老年抑鬱症患者，抗抑鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑鬱劑（45% 對 25%），且具有較好的持久療效。

合併鋰鹽的療效與安全提醒

應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，但目前尚缺乏安慰劑對照研究的驗證。在6項開放性研究中，5項顯示合用鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另有1項研究報告的有效率僅為35%。

需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性風險相對較高，尤其是耐受性較低者。血鋰濃度應控制在 0.4～0.9 mmol/L 的範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察病情變化。