突破老年抑鬱治療瓶頸：難治性病例的評估要點與三大應對策略

今年9月，在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國肯特大學的Katona教授在報告中指出，老年抑鬱症患者的治療往往難以奏效，因此必須對這類患者進行認真評估，明確哪些因素會導致治療失效。其中，腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有一些研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物序貫療法，有望解決這一臨床難題。

老年抑鬱症的預後與治療失敗因素

老年抑鬱症患者的預後通常較差，標準抗抑鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示可能出現治療失敗。此外，患有腦器質性疾病和靜息性腦梗塞的老年抑鬱患者，其預後尤其不佳。

難治性病例的系統再評估

治療後，對難治性病人進行系統的再評估在臨床上尤為重要。一般而言，應從藥物劑量、療程及依從性等方面，評估既往治療是否恰當、充分。許多心理及生物學因素也會影響維持治療的效果，例如與社會隔絕、與照護者關係不良、甲狀腺機能異常以及頑固性疼痛等。

經過評估，若患者既往已接受充分治療，且不存在或已消除影響維持治療的因素，即可確定為難治性抑鬱症。針對這類患者，目前可選用的治療方案包括以下三種：

一、電休克療法（ECT）

一項開放研究比較了電休克療法與去甲替林聯合奮乃靜治療伴精神病性症狀的老年抑鬱患者的療效，藥物治療6週後無效的病人再加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組有效率高達88%，而藥物組僅為50%。Forkerts等人則比較了帕羅西汀與電休克療法對難治性老年抑鬱患者的療效，結果顯示電休克療法組有效率達71%，而帕羅西汀組僅為28%。

因此，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年抑鬱症患者，電休克療法的療效十分顯著。

二、換用不同類型的抗抑鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼對難治性抑鬱的有效率可達65%。對使用其他抗抑鬱劑無效者，文拉法辛的有效率為70%，去甲替林的有效率為40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭的有效率為50%。

三、抗抑鬱劑合併增效劑

聯合用藥與序貫治療方案

臨床研究顯示，對65歲或以上的老年患者，三環類抗抑鬱藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯，部分病人還可加用鋰鹽。有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者先合併鋰鹽治療；若療效仍不理想，換用苯乙肼並再次合併鋰鹽；最後改用電休克療法或氟西汀治療。採用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後的有效率更可達93%。

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對血管性老年抑鬱症患者，抗抑鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑鬱劑（45%對25%），且具有較好的持久療效。

鋰鹽增效：應用最廣但需謹慎

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，但尚缺乏安慰劑對照研究評估其療效。在6項開放性研究中，5項顯示合用鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另有1項研究報告的有效率僅為35%。

需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性相對較大，尤其是耐受性低的患者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察病情變化。

結語

老年抑鬱症的治療雖然充滿挑戰，但透過仔細評估治療失效的原因，並根據患者情況靈活選擇電休克療法、換藥策略或增效聯合治療，仍有機會顯著改善療效。臨床上應重視個體化治療，並在使用鋰鹽等藥物時嚴密監測血藥濃度，以兼顧療效與安全性。