低體溫急救與復甦全解析：病理機制、復溫方法與心肺復甦要點

什麼是低體溫症（全身性冷傷）？

全身性冷p>全身性冷傷又稱「凍僵」，屬於凍結性冷傷，是指身體長時間暴露於低溫寒冷環境中，導致體內熱量大量流失、全身新陳代謝機能降低，無法維持正常中心體溫。隨著體溫持續過低，患者會逐漸出現意識喪失、昏迷，嚴重者最終凍亡。

當核心體溫低於30℃（86℉）時，腦血流與氧需求會顯著降低、心輸出量減少、動脈壓下降；由於腦功能受到明顯抑制，低溫患者可能呈現類似臨床死亡的表現。值得注意的是，若患者在未出現低氧血症的情況下快速降溫，氧耗和代謝的降低會發生在心跳驟停和器官缺血之前，此時低溫反而對腦部及其他器官具有保護效應——儘管這種情況極為罕見，但在低溫性心跳驟停後仍有機會獲得完整的神經系統恢復。一旦情況允許，應盡快將患者轉送至可監測復溫程度的醫療中心。

哪些人容易發生意外低溫？

嚴重的意外低溫平時不多見，卻是可以預防的重大疾患，多發生在氣溫驟降、暴風雪襲擊、海上或高空失事、墮入冰水等意外事件中，例如：

• 在高山雪地作業的勘探人員或偵察員
• 於寒區遇險的飛行員、高山探險者
• 在海洋中遭遇暴風雪襲擊落水的海員、漁民

此外，寒區野外迷路、飢餓、疲勞、酗酒、精神異常、衣著單薄或身體虛弱等情況下，也可能出現凍僵。在相同條件下（氣溫、受凍時間等），凍僵更容易發生於低溫水中，這是因為水的導熱性遠大於空氣，機體散熱量遠超過產熱量，短時間內體溫即可迅速降至危險水平。研究顯示，在某些鄉村地區，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關。低溫的成功治療，有賴於各醫療機構對急救人員進行完善培訓，並建立適當的復甦流程。

低溫的病理生理過程

機體對寒冷反應的病理生理過程可分為「機能代償」與「機能衰竭」兩個階段。

機能代償階段

主要出現在人體受凍初期。一方面，機體增強代謝以增加產熱量、維持中心溫度，表現為心跳加快、血壓上升、呼吸次數增加、肌肉收縮並出現寒戰；另一方面，外周血管收縮、毛孔關閉、停止排汗，以減少散熱。若繼續受凍，四肢皮膚溫度逐漸降低，皮膚發涼、蒼白，繼而中心體溫開始下降。當直腸溫度降至33℃時，因肌肉內糖原耗竭，寒戰停止、肌肉活動減少，關節和肌肉發硬，並可能出現大小便失禁、血壓下降；當直腸溫度降至30℃時，知覺遲鈍、昏迷，進入衰竭期。

機能衰竭階段

當體內能源貯備耗盡，體溫將繼續下降，機體各系統由代償期轉入衰竭期：

• 神經系統：隨體溫不斷下降，逐漸出現疼痛性發冷、知覺遲鈍直至痛覺喪失，意識模糊、意識喪失至深昏迷，呈假死狀態，最終死亡。
• 循環系統：體液由血管內移至組織間隙，血液濃縮、黏稠度增加；同時外周血管收縮、循環阻力增大，冠狀動脈血流降低，心輸出量減少、血壓下降、心率減慢，出現傳導阻滯甚至心室顫動。
• 呼吸系統：隨著體溫下降，呼吸中樞受到抑制，呼吸變淺、變慢，以至呼吸心跳停止。
• 泌尿系統：腎血管痙攣使腎小球濾過壓下降，若持續過久，可導致代謝性酸中毒、氮質血症及急性腎功能衰竭。

低溫患者心跳驟停的預防與一般治療

1. 患者極度寒冷但心跳尚能維持灌注時

干預重點是防止進一步散熱、適度復溫並謹慎轉運：

• 防止額外蒸發散熱：避風、隔冷、除去冷濕衣物。
• 謹慎轉運：避免粗暴搬動和顛簸，否則可能促發心室顫動。
• 監測核心體溫和心律：若患者皮strong>若患者皮膚極度寒冷，貼片式電極可能無法取得心電圖或監測心律，必要時可改用針式電極。
• 不要拖延必要的救命性操作：如氣管插管、血管插管等，但操作必須輕柔並密切監測心律。

2. 核心體溫低於34℃時的復溫措施

可先用毛毯或溫暖房間進行一般（被動）復溫，但對心跳呼吸驟停或嚴重低溫患者，這種方式效果有限。此時可採用積極復溫手段，如加熱設備（熱輻射、強制熱空氣、熱水浴）或經加熱的物品（熱水袋）等，使用時必須同時仔細監測患者與設備狀態，格外小心。部分研究者指出，積極體外復溫可能引起「體溫後降」（afterdrop）效應——即外周寒冷血液解凍後流向軀幹中心時，核心體溫反而繼續下降。另外，局部復溫裝置使用不當可能造成組織損傷。若採用積極外周復溫，建議使用熱水袋並放置於軀幹部位（頸部、腋下、腹股溝等處）。

3. 積極體內復溫技術

僅適用於核心體溫低於30℃的患者，包括：加溫（42–46℃）加濕氧氣吸入、體外膜氧合器（ECMO）、腹膜灌洗、靜脈輸注熱鹽水（42–44℃）以及食道復溫等。目前尚無比較這些方法優劣的隨機臨床對照試驗報道。

低溫患者基礎生命支持（BLS）的要點調整

低體溫患者的脈率和呼吸頻率減慢、呼吸變淺，外周血管收縮使脈搏難以觸及。因此，在進行基礎生命支持前，應先評估呼吸，再用30–40秒時間評估脈搏，確認是否存在呼吸驟停、無脈性心跳停止或需要CPR的嚴重心動過緩。

• 若患者無呼吸，立即開始人工通氣；如條件允許，應使用加溫（42–46℃）加濕氧氣面罩通氣。
• 若患者無脈搏、無可監測到的循環徵象，應立即開始胸外按壓，切勿等到復溫後才實施基礎生命支持。
• 防止核心熱量進一步散失：除去冷濕衣物，將患者隔離或安置於避風處；如可能，用加溫加濕氧氣通氣。
• 避免粗暴搬動；現場不宜使用體外復溫設備，盡快準備將患者轉送醫院治療。

是否可在院外治療嚴重低溫（體溫低於30℃）仍有爭議。雖然有條件時應開始使用加溫加濕氧氣、經加熱的液體復溫以防體溫後降效應，但多數現場急救人員缺乏足夠的裝備和時間來評估核心體溫或使用復溫設備。建議在院外可使用鼓膜溫度感測器或直腸探頭測定核心體溫，但不應為測量體溫而延誤轉送。為防止心室顫動，應避免粗暴搬動和過度活動，運送病人時保持水平體位，以免加重低血壓。

低溫性心跳驟停的心肺復甦

如果低溫患者發生心跳驟停，基礎生命支持的一般原則仍是針對氣道、呼吸、循環，但需作適當調整：

• 如存在室速或室顫，應立即除顫。所有急救場所都應配備自動體外除顫器（AED），急救人員最多可進行3次電除顫；若3次除顫無效，應暫緩除顫。
• 急救人員應立即開始心肺復甦和復溫（使用加溫加濕氧氣和靜脈輸注熱鹽水），盡快穩定病情以便轉運。
• 若核心體溫低於30℃，在復溫之前，通常不可能恢復正常竇性心律。

有些臨床醫生認為，長時間處於低溫的患者出現心跳停止時，不能直接判定為死亡，只有在其核心體溫接近正常後，仍對心肺復甦無反應，才考慮宣告死亡。然而，發現低溫患者時，往往難以判斷其低溫是原發還是繼發：若心跳驟停患者是在極冷環境中被發現且無目擊者，急救人員無從得知其心跳驟停是由低溫引起，還是正常體溫下心跳驟停後體溫才降至嚴重低溫狀態（例如一個人鏟雪時突發心跳驟停，隨後發展為驟停後低溫）。此外，患者還可能合併其他器官損傷，例如低溫前曾溺水的患者，復甦難度更大。當臨床上無法確定心跳驟停還是低溫首發時，救治人員應努力以心肺復甦維持患者穩定；若證實低溫為首發原因，則應首先限制熱量散失並開始復溫。院內醫師應根據臨床經驗決定何時終止對低溫性心跳驟停患者的搶救。

低溫患者高級心血管生命支持（ACLS）的要點調整

若低溫患者尚未發展至心跳驟停，應集中於氧合與通氣的評估和支持、循環的評估和支持、保暖，以及防止熱量進一步散失。所有操作務求輕柔——許多物理操作（包括氣管插管、經鼻胃管置入、臨時起搏、肺動脈導管插入）曾被報道可促發室顫，但在特別緊急需要時，也不應因此延遲。一項針對低溫患者的前瞻性多中心研究表明，仔細操作的氣管插管並未導致室顫發生。事實上，「氣管插管促發室顫」的說法可能言過其實，這種顧慮不應阻止或延誤仔細的氣管插管。

低溫患者意識喪失或通氣不足時需要氣管插管，目的有二：一是提供加溫加濕氧氣保證有效通氣；二是隔離氣道、減少誤吸的可能。建議在任何插管前先給予100%氧氣面罩通氣。意識清醒的輕度低溫患者，可採用一般或積極體外復溫技術（例如熱水袋、加熱睡袋、熱水浴）。

在院內搶救心跳驟停的嚴重低溫患者（核心體溫<30℃）時，應直接給予快速核心復溫，常用技術包括：

• 使用加溫加濕氧氣（42–46℃）；
• 從中心靜脈輸入43℃液體（生理鹽水），速度約150–200毫升／小時（防止水分過多）；
• 用43℃無鉀液體進行腹膜透析，每次2升。

關於嚴重低溫在何種程度可以開始除顫以及如何進行除顫，目前尚無明確結論。一般而言，只要存在室速／室顫即可嘗試除顫；如果患者對最初3次除顫或藥物治療無反應，再次除顫或給藥應等待核心體溫上升至30℃以上。心動過緩在嚴重低溫可能是生理性的，只有在復溫後心動過緩仍持續存在時，才考慮使用心臟起搏。