系統性糖尿病教育對血糖、血壓控制及腎功能的影響：一項為期2年的門診對照觀察

糖尿病患者在一般門診中，往往只能從醫師處獲得零星的疾病知識。由於患者或醫療人員對糖尿病教育重要性的認識不足，為患者提供系統化的糖尿病知識教育顯得格外重要。為探討糖尿病教育對血糖控制及相關併發症的影響，筆者對糖尿病患者施以系統性的糖尿病知識教育，並進行為期2年的門診追蹤觀察，獲得令人振奮的成果，現報道如下。

一、資料與方法

患者來源

選取願意參與且能配合本試驗、糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%、無語言溝通障礙、於本院糖尿病專科門診就診的2型糖尿病患者共60例。其中男性25例、女性35例；年齡最大73歲、最小45歲，平均54.16歲；平均空腹血糖（FBG）7.31 mmol/L，平均餐後2小時血糖10.25 mmol/L；病程最長22年。所有患者均未曾接受過系統的糖尿病知識教育。

實驗方法

患者隨機分為實驗組與對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及語言能力均無顯著性差異。本試驗不改變入選患者原有的血糖控制方案，患者維持門診常規就診。實驗組接受為期3天的糖尿病知識教育，內容涵蓋：糖尿病基礎知識、慢性併發症及其預防、糖尿病自我監測、飲食療法、運動療法及用藥指導。對照組則僅在門診就診過程中接受一般性衛教宣導。此後每6個月監測一次血糖、GHbA1c、血壓及24小時白蛋白清除率等指標，並詳細記錄。

觀察指標

分別檢測實驗前後各時期的FBG、GHbA1c、平均血壓（MBP）、24小時尿白蛋白排泄率（UAER），並記錄患者發生心腦血管事件的次數。

檢驗方法

60例患者於實驗前後均按時檢測各項觀察指標。FBG以華廣生技股份有限公司生產的瑞特牌便攜式血糖儀監測；血壓於上午8時至9時靜坐10分鐘後測量，平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差；GHbA1c及尿微量白蛋白採用高效液相色譜法檢測（由廣州金域檢驗中心完成）。

統計學方法

數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較採用t檢驗及χ²檢驗，P＜0.05視為具有顯著性差異。

二、結果

完成實驗人數

實驗組1例、對照組2例因故中途退出；對照組另有2例出現大量蛋白尿（該2例不納入統計分析）。實際完成研究者為實驗組29例、對照組26例。

各項監測指標變化

實驗0.5年後，兩組FBG及GHbA1c均有明顯下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異；實驗後1.0、1.5、2.0年時，FBG與GHbA1c呈持續下降趨勢，實驗組降幅大於對照組，惟均未達顯著性差異。

血壓方面，實驗後0.5年，實驗組MBP下降明顯（P＜0.05）；至1.0、1.5、2.0年時降幅趨緩。對照組自實驗開始至結束血壓均無明顯變化。實驗0.5年後，各時期MBP組間比較顯示，實驗組顯著低於對照組，具有顯著性差異。

UAER方面，實驗組隨時間呈進行性下降，實驗結束與開始時比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；對照組則呈上升趨勢，實驗結束與開始比較亦有顯著性差異（P＜0.05）。實驗1.5年後，UAER組間比較存在非常顯著性差異（P＜0.01）。

偶發事件

實驗組共有20人次發生低血糖，無其他偶發事件；對照組共發生低血糖30次，與實驗組比較有顯著性差異（P＜0.05）。此外，對照組有2例出現大量蛋白尿、2例玻璃體出血、5例腦梗死、1例心肌梗塞。兩組偶發事件總和比較具有非常顯著性差異。

三、討論

美國著名糖尿病學家Joslin早在20世紀初即指出：「患者是自己的護士，是醫生的助手和藥劑師。」1980年，世界衛生組織評價：「教育是糖尿病治療的基石，教育對糖尿病患者融入整個社會極其重要。」1978年，美國法律即要求醫務人員必須讓患者獲得適當的教育，並對未受教育或未受到良好教育的患者行為負責。2000年，美國糖尿病協會聲明：自我管理教育是糖尿病患者醫療計劃中不可或缺的一部分，若缺乏系統的自我管理教育，糖尿病治療可被視為不符合標準與倫理的治療。上述種種均強調對患者進行常規醫療、護理及藥理等方面教育的重要性。然而研究發現，美國仍有超過60%的糖尿病患者幾乎或完全沒有接受過教育；在國內，糖尿病健康教育更是不容樂觀。筆者曾調查發現，僅有3%的患者承認接受過糖尿病教育。

國外研究提示，成人學習理論存在這樣的事實：人們想學的是認為對自己重要、且與自身生活確實相關的內容。醫務人員所傳授的內容與糖尿病患者所接收的內容之間往往存在嚴重落差。因此，患者自發的糖尿病教育通常不夠系統，更遑論突出重點，對病情的預後與發展也了解不足。可以說，糖尿病教育不僅是一門藝術，更是一門羽翼漸豐的科學。近年來，糖尿病教育的研究重心已從「是否重要」轉向「教育的科學性」，未來的研究將進一步評價並闡明教育過程的適當方法。

本實驗結果顯示，系統的糖尿病相關知識學習，不僅能在較長時間內使血糖得到更好的控制，同時也能改善血壓控制。2年間尿微量白蛋白呈進行性下降趨勢，證明糖尿病教育有望逆轉早期腎損害。可能的原因包括以下幾點：

①系統的糖尿病教育不僅使患者意識到控制血糖的重要性，也使其認識到控制血壓的重要性。糖尿病患者較非糖尿病患者更容易罹患高血壓；長期血糖控制不良會導致血脂異常，破壞內環境穩定，使舒血管與縮血管因素的平衡紊亂，進而造成血管硬化、產生高血壓。系統教育使血糖得到較好控制的同時，也阻止了高血壓的進展。

②系統教育使受教者更全面地了解高血壓對腎功能的損害，因而更加注重血壓的絕對值及其波動情況。

③糖尿病和高血壓都是腎功能損害的直接原因，系統教育使兩者均能得到較好的控制，從而使糖尿病早期腎功能損害獲得一定程度的恢復。

④血糖、血壓相對較低且波動較小，腎功能及血脂等指標得到較好控制，使糖尿病偶發事件明顯減少。

缺乏系統的糖尿病教育時，患者所掌握的知識往往是零碎而不完整的，難以將抽象的糖尿病知識講解透徹。實踐中發現，糖尿病患者對實物與實例興趣濃厚，而對抽象知識不易理解。本研究在系統講座中列舉大量實例，並結合實物、照片及動畫等形式，使抽象知識具體化。此外，筆者定期舉辦糖尿病知識講座，促進患者相互交流，並邀請經驗豐富的患者分享心得。系統講座還能凝聚患者力量，使糖尿病患者不再感到孤軍奮戰，控制疾病的信心大增，心態更加豁達開朗，這對控制血糖和延緩併發症的發生也有非常積極的作用。由此可見，糖尿病的教育模式與其效果密切相關。