治療糖尿病，光靠控制血糖就夠了嗎？從強化治療到超強化治療的觀念革新

引言：傳統治療模式的局限

自胰島素成功應用於臨床、各種口服降糖藥陸續問世以來，數十年間，全世界對糖尿病的治療普遍採行一種「常規治療」模式，目標僅在於控制「三多一少」（多飲、多食、多尿、體重減輕）症狀，並預防酮症酸中毒的發生。

到了20世p>到了20世紀80年代初，隨著世界衛生組織（WHO）於1980年頒布新的糖尿病診斷分型標準，加上全球糖尿病發病率持續攀升，國際醫學界開始重新審視這種治療模式。回顧性臨床研究發現：許多患者的臨床症狀雖已獲得有效控制，卻仍有相當多的患者出現視網膜病變、腎臟嚴重損害和糖尿病足；另有不少患者發生心肌梗塞、中風，甚至因下肢動脈硬化閉塞而截肢。糖尿病患者的平均壽命比非糖尿病人群縮短十餘年。這說明：單純控制臨床症狀，並不能有效阻止各種併發症的發生，也無法顯著降低致殘率和致死率。

強化治療：循證醫學給出的答案

由於高血糖既是糖尿病的主要特徵，也是目前唯一的診斷標準，醫學界開始爭論：嚴格控制血糖，是否能顯著降低併發症？有學者提出，對糖尿病患者應實施「強化治療」，即把血糖控制在正常或接近正常的範圍，才能有效防止併發症的發生與發展。

按照循證醫學的要求，這一推論必須有多中心、大樣本、隨機、對照、雙盲、長療程的臨床試驗數據支持。因此，20世紀80年代初，北美啟動了DCCT（糖尿病控制與併發症研究），歐洲則開展了UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）等大規模、長時間的臨床試驗。研究結果證明：無論1型還是2型糖尿病，強化治療都能顯著減少微血管併發症，但對大血管併發症的降低效果並不明顯。

所謂糖尿病「強化治療」，是指在治療過程中經常監測血糖變化，根據血糖水平隨時調整藥物劑量或胰島素注射量，力爭將「四點」或「七點」血糖的平均值控制在8毫摩爾／升以下，糖化血紅蛋白最好不超過6.5%。一言以蔽之，強化治療的核心就是嚴格控制血糖。

2型糖尿病：不只是血糖升高的疾病

2型糖尿病在病因、病理、發病機制等方面，與1型糖尿病有著本質的不同。兩者只是在「血糖升高」這一表象上相同，而糖尿病的診斷依據又恰恰單純依據血糖，所以才被歸入同一範疇。

所謂2型糖尿病，實質上是出現糖代謝調節失代償、達到糖尿病生化診斷指標時代謝綜合徵的一種特殊表現過程。除血糖明顯增高外，患者大多還存在高體重、高腰圍、高血壓、高血脂（脂代謝紊亂）、高血黏度、高血凝狀態、高炎性反應、高尿酸、高微量尿蛋白、高內臟脂肪、高胰島素血症等異常變化中的至少兩項以上。因此，絕不能把2型糖尿病簡單視為一種血糖升高的疾病而僅給予降糖治療，而應實施「超強化治療」，全面控制代謝紊亂，修復機體受損的神經—內分泌—免疫網絡，才能真正有效防止慢性併發症的發生發展。2004年初《新英格蘭醫學雜誌》發表的丹麥Steno-2研究證明：同時嚴格控制血糖、血壓、血脂的患者，其併發症比單純控制血糖者顯著降低。

代謝綜合徵與胰島素抵抗：共同的致病土壤

早在1988年，就有學者指出糖尿病（特別是2型糖尿病）與高血壓、脂代謝紊亂、冠心病等疾病密切相關。如今人們認識到，這些疾病的「共生土壤」在於它們擁有相同或相互關聯的致病基因。這些致病基因與環境因素相互作用，首先導致體內一種異常的病理生理改變——胰島素抵抗；由胰島素抵抗啟動的一系列代謝異常若不及時糾正，便會逐漸引發上述疾病。

既然胰島素抵抗處於核心和樞紐地位，後來便將糖調節受損、高胰島素血症、中心性肥胖（高內臟脂肪）、脂質代謝異常（甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增多）、收縮壓和舒張壓升高、促凝血狀態增強、血管內皮功能障礙、體內低度系統性炎性反應、高尿酸血症等統稱為胰島素抵抗綜合徵，又稱代謝綜合徵。最近，國際糖尿病聯盟在1999年世界衛生組織代謝綜合徵工作定義的基礎上，制定了新的「全球共識定義」，並把易於早期識別和評定的「中心性肥胖」列為首要指標。

高胰島素血症的形成機制

機體之所以出現早期的高胰島素血症，是胰島細胞代償性工作的結果。胰島細胞對周圍微環境中血糖濃度的變化最為敏感。由於胰島素抵抗——即組織細胞對胰島素生物作用的敏感性降低——血糖不能及時進入細胞代謝而滯留於血液和細胞外液中，持續的高血糖刺激促使胰島細胞分泌更多胰島素來對抗胰島素抵抗。

然而，胰島素「生產線」的有序運轉會因超負荷工作而被打亂，生物活性較低的胰島素原和前胰島素也被大量分泌出來，所以有些人雖然胰島素水平很高，血糖卻降不下來。當代償分泌的胰島素在質和量上都下降到無法把血糖控制在正常範圍時，就出現了糖調節受損（IGT／IFG）或2型糖尿病。一旦進入胰島素抵抗所致的糖代謝調節失代償階段，其他代謝紊亂便接踵而至，有些甚至早已存在。正是這種廣泛的代謝紊亂使體內神經—內分泌—免疫網絡受損，機體各組織器官之間信息不靈、溝通受阻、調節不力、應急反應遲緩，進一步導致器質性病理變化，於是出現了各種糖尿病大血管、微血管和神經併發症。

超強化治療：超越降糖的綜合管理

要有效控制2型糖尿病以及部分1型糖尿病慢性併發症的發生發展，降低致殘率和致死率，在臨床治療過程中必須盡早樹立超強化治療的理念：全面監測、個體化治療、超越降糖、綜合控制。

所謂糖尿病超強化治療，就是在嚴格控制血糖之外，還要嚴格控制體重、降低血壓、糾正脂質代謝紊亂、改善血管內皮功能、延緩促血凝狀態、弱化炎性反應、減少高內臟脂肪，修復受損的神經—內分泌—免疫網絡，並在此基礎上積極治療已存在的各種病理損傷，幫助糖尿病患者恢復健康。

防治並重：六個環節缺一不可

保障人類健康共有六個環節：改善生活環境、改變不良生活習慣、疾病預防、疾病治療、患者康復和長期護理。遺憾的是，目前大多數資源都集中在第四個環節——疾病的治療上。本文闡述的「糖尿病強化與超強化治療」正是治療環節上的新理念；而前三個環節對政府、組織乃至個人而言，都是低成本、高產出的投入方向。若能在這三個環節加大投入，就能大幅降低糖尿病的發病率。

占人類糖尿病95%以上的2型糖尿病，是一類可以預防、可以治療且大多可以治愈的疾病，然而卻有近99%的患者淪為終身病，許多人直到出現心、腦、眼、腎、神經等嚴重併發症後才確診，令人痛心。糖尿病特別是2型糖尿病的發生發展與上述六個環節息息相關。若能讓亞健康管理、保健醫學和疾病預防的理念深入人心，即使患病也能在「強化」和「超強化」治療理念下有效控制病情，不但能阻斷2型糖尿病的發病，還能有效降低致殘率和致死率，全面提升人民的健康水平。