糖尿病與睡眠呼吸暫停及血壓的相互關係研究

摘要

目的：探討糖尿病與睡眠呼吸暫停及血壓之間的相互關係及其臨床意義。
方法：對20例II型糖尿病（NIDDM）患者、15例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）患者及18例正常人的多導睡眠圖（PSG）結果進行對比研究。
結果：糖尿病患者中48%合併睡眠呼吸暫停（SA），且心腦血管併發症明顯增多；糖尿病易引起睡眠期血壓升高，而睡眠呼吸暫停則是血壓改變的促進因素；糖尿病夜間血壓增高與血壓調節功能失調及夜間缺氧所致的血壓改變有關。
結論：糖尿病與睡眠呼吸暫停及血壓三者相互影響，此點對糖尿病的防治具有重要意義。

關鍵詞：糖尿病；睡眠呼吸暫停；高血壓；多導睡眠圖

一、引言

近年來，糖尿病及其併發症的發病率呈上升趨勢，其高血壓患病率為20%～40%，明顯高於正常人群；同時，糖尿病與睡眠呼吸暫停（SA）也經常共存。而SA與高血壓關係密切：SA患者中26%～48%合併高血壓，高血壓患者中50%～90%合併有SA。然而，糖尿病、SA與血壓三者之間的相互影響尚少有系統研究。為此，本研究觀察了II型糖尿病（NIDDM）與SA和血壓之間的相互關係，以期為糖尿病的防治提供依據。

二、對象和方法

2.1 研究對象

糖尿病組：近期住院的NIDDM患者20例（男13例，女7例），均按WHO標準進行診斷分型。
OSAS組：15例（男13例，女2例），平均年齡（50.80±7.89）歲，均有入睡後打鼾、憋氣，次日嗜睡、頭昏等症狀，並經PSG證實，均無心腦血管疾病及糖尿病。
正常對照組：18例（男10例，女8例），平均年齡（48.06±8.13）歲，均為健康者，PSG檢查已排除SA。

2.2 研究方法

三組均經PSG儀（百諾代公司P&D 9600）監測，進行全夜7～8小時連續同步記錄，包括額頂單極腦電、眼動、頦肌電、口鼻氣流、胸腹式呼吸動度、心電、心率、血氧飽和度和血壓等指標。次日將全部記錄回放並自動分析處理，再經人工逐項核對糾正。

判定標準：凡呼吸紊亂指數（AHI，即全夜平均每小時呼吸暫停或低通氣次數）≥5者為睡眠呼吸暫停綜合徵（SAS）；睡眠呼吸暫停（SA）指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣（H）指口鼻氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，或因呼吸節律紊亂導致氣流量減少、氧飽和度下降4%以上。

所有檢查結果以均值±標準差表示，組間及組內差異採用t檢驗，發病率比較採用χ²檢驗。

三、結果

3.1 糖尿病與睡眠呼吸暫停的關係

表1　糖尿病與SA的關係（n=10，x±s）

項目	糖尿病組	糖尿病+SA組
年齡（歲）	51.3±15.5	56.5±7.9
病程（年）	3.0±2.0	7.5±5.8a
BMI（kg·m⁻²）	21.0±3.1	24.8±2.2b
GHb（%）	4.6±1.2	7.1±2.5a
併發症（例）	2（20%）	8（80%）b

註：BMI＝體質量指數；GHb＝糖化血紅蛋白；併發症指高血壓及心腦血管疾病；^aP＜0.05，^bP＜0.01。

研究發現，多達半數的糖尿病患者合併SA。與無SA者相比，這些患者主要見於較胖、病情較重且病程較長者。但若與正常對照組比較，其BMI值並無明顯差別（24.8±2.2 vs 23.3±2.6，P＞0.05）。以上說明糖尿病本身即易發生SA，並非單純與肥胖有關。兩組年齡雖無差異，但合併SA的糖尿病組併發高血壓及心腦血管疾病明顯增多，提示不僅糖尿病本身，其併發的SA也可能促進了併發症的發生。

3.2 糖尿病患者血壓和血氧飽和度的變化

表2　糖尿病、OSAS與正常對照組的血壓和血氧飽和度比較（x±s）

項目	糖尿病組（n=10）	對照組（n=18）	糖尿病+SA組（n=10）	OSAS組（n=15）
AHI（次/小時）	1.8±1.5	0.8±0.8	21.3±13.5	32.5±21.5b
SaO₂基礎值（%）	95.7±1.0	95.9±1.4	93.9±1.2c	91.9±2.8b
SaO₂最低值（%）	86.9±6.5	89.4±3.4	80.4±4.3d	70.9±8.6b
收縮壓最低值（kPa）	12.6±2.1	13.0±1.5	16.2±3.4	14.1±2.1
收縮壓最高值（kPa）	17.6±1.6	18.3±2.1	20.8±3.6	19.6±2.9
收縮壓變化幅度（kPa）	5.0±2.2	5.1±2.5	4.6±1.8	5.5±2.1
睡前收縮壓（kPa）	15.8±1.8	15.4±1.5	18.4±3.3	16.9±1.9a
醒後收縮壓（kPa）	16.0±1.6a	14.4±1.5	18.5±3.1	16.8±2.5b
舒張壓最低值（kPa）	8.7±1.7	8.3±1.3	9.3±2.0	9.5±1.6a
舒張壓最高值（kPa）	11.7±1.1	11.3±3.2	12.1±1.8	13.4±2.3a
舒張壓變化幅度（kPa）	3.0±2.3	3.5±1.8	2.8±0.9c	3.9±1.6
睡前舒張壓（kPa）	10.4±1.1	10.0±1.1	10.9±1.7	11.6±1.9b
醒後舒張壓（kPa）	10.6±0.9b	9.2±1.3	11.0±1.6	11.4±2.0b

註：SBP＝收縮壓；DBP＝舒張壓；變化幅度＝最高血壓－最低血壓；^aP＜0.05，^bP＜0.01 vs 對照組；^cP＜0.05，^dP＜0.01 vs OSAS組。

從表2可見以下三個要點：

①糖尿病本身可引起醒後血壓升高。糖尿病組與正常對照組比較，儘管兩組均無SA，且睡前及睡眠中血壓波動相同，但醒後血壓尤其是舒張壓明顯增高。

②SA是血壓改變的促進因素。OSAS組較正常對照組睡前及醒後的血壓均明顯增高，顯然與其夜間缺氧有關（91.9±2.8 vs 95.9±1.4，P＜0.01）。而糖尿病合併SA組的缺氧程度明顯輕於OSAS組（93.9±1.2 vs 91.9±2.8，P＜0.05），除舒張壓波動外，其他各項血壓變化與OSAS組無明顯差別。這表明糖尿病本身易引起睡眠期血壓升高，而SA則進一步促進了血壓的改變。

③夜間血壓下降節律消失。比較睡前和醒後的血壓，只有正常對照組醒後收縮壓、舒張壓均有下降（P＜0.05）；而糖尿病組和OSAS組則缺乏此種夜間血壓下降的節律調節。說明糖尿病夜間血壓增高的發生機制與血壓調節功能失調有關，且與OSAS組因夜間缺氧所致的血壓改變機制可能有某種相似之處。

四、討論

4.1 糖尿病與睡眠呼吸暫停綜合徵的關係

本研究的糖尿病患者易發生SAS。一般人群中OSAS的發病率為2%～4%，男性居多，肥胖者發病率更高。本組50%的糖尿病患者存在SAS，明顯高於Brooks等報告的17.3%。這種差異與調查方式有關：Brooks等僅對問卷調查中有肥胖（BMI＞35 kg·m⁻²）、打鼾和白天嗜睡的患者進行PSG檢查，可能遺漏了部分SAS患者，尤其是無鼾症的中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）患者。此外，本研究檢查對象均為住院患者，病情相對較重，也可能是原因之一。

至於糖尿病患者為何容易發生SA，我們推測可能與以下因素有關：

①肥胖使脂肪在上氣道壁後堆積等原因導致阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。儘管本研究中糖尿病合併睡眠呼吸障礙組的BMI值較OSAS組小，但完全可能是患者病後體質量有不同程度下降所致；

②糖尿病易發生嚴重的微小血管病變和末梢神經損害，引起上氣道及咽喉部肌肉鬆弛，導致OSA；

③缺血造成呼吸中樞損害產生CSA，進一步影響呼吸功能以及與咽喉活動相關的腦幹損害。

反之，我們認為SA也可能加重糖尿病。Stoohs等發現AHI≥10者比對照組有更明顯的胰島素抵抗；Strohl等認為OSAS患者胰島素水平增高，且AHI指數越大增高越明顯，其目的在於促使血糖維持正常水平，但此種胰島素抵抗狀態多伴發高血糖。這是因為發生SA時，低氧血症和高碳酸血症刺激了化學感受器，使兒茶酚胺類物質增高所致。李昌祁等對32例糖尿病患者加用高壓氧治療，與30例不用高壓氧者對照，血糖等主要生化指標的下降均明顯優於對照組，併發症嚴重程度也比對照組減輕，顯然與改善低氧狀態有關。Brooks等採用經鼻正壓通氣治療糖尿病合併OSAS的患者，也發現可使胰島素敏感性明顯增高。以上結果均提示OSA可以加重糖尿病病情，二者互為因果、形成惡性循環。

4.2 糖尿病夜間血壓升高的原因

正常人晝夜血壓變化受交感神經與迷走神經相互平衡的晝夜節律性變化所調控。夜間血壓下降可能與睡眠時交感神經張力減弱、副交感神經張力增高有關。糖尿病患者植物神經受損率可高達60%以上，且夜間交感神經張力增加，使正常的夜間血壓下降節律發生紊亂，從而引起夜間血壓升高。此外，高血糖和高胰島素血症使腎小管對Na⁺的重吸收增加，導致水鈉瀦留，也影響了血壓的晝夜節律。

併發OSA者，更因反覆低氧血症和／或高碳酸血症，刺激心血管中樞及化學感受器，使交感神經張力進一步增高。如前所述，SAS又是胰島素抵抗綜合徵的一個表現，高胰島素血症也可誘發高血壓。至於SA患者夜間易醒，也會影響血壓的節律調節。

血壓節律的異常可能是高血壓發病的一個重要因素，並促進了糖尿病心腦血管併發症的發生。因此，糖尿病合併高血壓的患者，除了控制白天血壓外，更需重視夜間的血壓監測和控制。

五、結論

糖尿病與睡眠呼吸暫停及血壓三者之間存在密切的相互影響：約半數糖尿病患者合併睡眠呼吸暫停，糖尿病本身易引起睡眠期血壓升高，而睡眠呼吸暫停又會加重血壓異常和糖尿病病情。充分認識三者的交互關係，加強夜間血壓監測、改善夜間缺氧狀態，對糖尿病及其併發症的防治具有重要臨床意義。

---

作者簡介：李宏增（1965－），男（漢族），遼寧省阜新市人，碩士，主治醫師。

作者單位：李宏增、竺士秀、游國雄（第四軍醫大學唐都醫院神經內科，陝西 西安 710038）

文獻來源：第四軍醫大學學報，2000年第21卷第4期

參考文獻

1. 潘長玉. 糖尿病與高血壓［J］. 中華內分泌代謝雜誌，1993；9(4)：243-245.
2. Lavie P, Herer P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors［J］. Sleep, 1995;18(3):149-157.
3. Brooks B, Cistulli PA, Borkman M, et al. Obstructive sleep apnea in obese noninsulin-dependent diabetic patients: effect of continuous positive airway pressure treatment on insulin responsiveness［J］. J Clin Endocrinol Metab, 1994;79(6):1681-1685.
4. Stoohs RA, Facchini F, Guilleminault C. Insulin resistance and sleep disordered breathing in healthy humans［J］. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154(1):170-174.
5. Strohl KP, Novak RD, Cahan C, et al. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea［J］. Sleep, 1994;17(7):614-618.
6. 李晨鐘， 張素華， 邱鴻鑫. 胰島素抵抗綜合徵［J］. 國外醫學內分泌學分冊，1995；15(4)：169-171.
7. Marrone O, Riccobono L, Salvaggio A, et al. Catecholamines and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome［J］. Chest, 1993;103(3):722-727.
8. Fletcher EC, Miller J, Schaaf JW, et al. Urinary catecholamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea and hypertension［J］. Sleep, 1987;10(1):35-44.
9. Baylor P, Mouton A, Goebel P, et al. Increased norepinephrine variability in patients with sleep apnea syndrome［J］. Am J Med, 1995;99(6):611-615.
10. 李昌祁， 胡澤溪， 肖碧雲， 等. 高壓氧綜合治療糖尿病［J］. 中華內分泌代謝雜誌，1992；8(3)：175-177.
11. 李春霖. 動態血壓監測在糖尿病中的應用［J］. 為了世界一億二千萬糖尿病人，1995；43(3)：3-4.
12. 王林. 糖尿病植物神經病變中的體位性低血壓［J］. 為了世界一億二千萬糖尿病人，1995；39(3)：3-5.
13. Fletcher EC, Behnke RD, Lovoi MS, et al. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory［J］. Am J Med, 1995;98(1):118-121.