糖尿病高滲性昏迷急救指南：臨床表現、補液原則與預防要點

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病最嚴重的急性併發症之一，以嚴重失水和高滲狀態為主要特徵，死亡率極高。及早識別症狀並採取正確的急救措施，是挽救生命的關鍵。本文將詳細介紹其臨床表現、補液治療原則、預後及預防措施。

一、臨床表現：兩個階段

1. 前驅期

本症起病較緩慢，在出現神經症狀和進入昏迷之前，主要表現為糖尿病症狀加重，如口渴、多尿、倦怠乏力等，並伴有反應遲鈍、表情淡漠等現象，這主要由滲透性利尿導致失水所致。前驅期可持續數日至數週。若能在此階段及時發現並處理，將大大降低死亡率；但由於前驅期症狀不明顯，或被其他合併症的症狀掩蓋，常被患者及醫生忽略，極易漏診或誤診。

2. 典型症狀期

此期主要表現為脫水和神經系統兩組症狀與體徵：

脫水表現：由於嚴重失水，患者體重明顯下降，皮膚黏膜乾燥、唇舌乾裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，嚴重時甚至出現休克。

神經系統表現：與酮症酸中毒不同，本症除感覺神經受抑制而出現神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經受累較多，常見表現包括卒中、不同程度的偏癱、全身性或局灶性運動神經發作，如失語、眼球震顫、斜視，以及局灶性或全身性癲癇發作等，反射常亢進或消失。呼吸可因高熱而加速，但不會出現酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現中樞性過度換氣現象，應考慮是否合併敗血症或腦血管意外。

二、補液治療：搶救成功的關鍵

由於嚴重失水和高滲狀態是本症的特點，迅速補液、擴容、糾正高滲是救治的關鍵。

1. 補液性質

目前多數主張開始時輸注等滲液，其優點是大量等滲液不會引起溶血，有利於恢復血容量，並可防止因血滲透壓下降過快而導致腦水腫。具體應按以下情況掌握：

• 血壓較低、血鈉小於150mmol/L者：首先用等滲液以恢復血容量和血壓；若血容量恢復、血壓上升而滲透壓仍不下降時，再改用低滲液。
• 血壓正常、血鈉大於150mmol/L者：可一開始就使用低滲溶液。
• 有休克或收縮壓持續低於10.6kPa（80mmHg）者：除開始補充等滲液外，還應間斷輸注血漿或全血。

2. 補液劑量

一般按病人失水量相當於其體重的10%～12%來估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。

3. 補液速度

遵循「先快後慢」的原則：一般頭2小時輸入1000～2000ml，頭4小時輸液量約占總失水量的1/3，之後逐漸減慢，第一日一般可補給估計失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者，應根據中心靜脈壓調整補液，不宜過快過多。當經輸液後血糖降至≤13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液；若此時血鈉仍低於正常，可用5%葡萄糖生理鹽水。

此外，糖尿病高滲性昏迷時，胰島素的使用及補鉀原則與糖尿病酮症酸中毒相同，只是高滲性昏迷病人所需的胰島素量比酮症酸中毒病人少。

三、預後

糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，很大程度上取決於早期診斷與合併症的治療。約28%的病人在住院後48小時內主要死於高滲狀態，因此高滲狀態持續時間越長，死亡率越高；而各種合併症（特別是感染）則是晚期死亡的主要原因。因此，對各種合併症從一開始就必須高度重視，尤其是感染，一經發現即應給予大劑量有效抗生素治療。

四、預防措施

由於糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時、治療積極，死亡率仍然很高，因此積極預防極為重要。具體措施包括：

1. 早期發現並嚴格控制糖尿病。
2. 防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發生高滲狀態。
3. 避免使用會使血糖升高的藥物，如利尿劑、糖皮質激素、心得安等；同時注意各種脫水療法、高營養流質飲食、腹膜透析及血液透析可能引起的失水。
4. 對中年以上病人，無論是否有糖尿病史，若有以下情況，就應警惕本症的發生，立即進行實驗室檢查（查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結合力）：
   • 有進行性意識障礙和明顯脫水表現者；
   • 有中樞神經系統症狀和體徵，如癲癇樣抽搐和病理反射徵陽性者；
   • 在感染、心肌梗塞、手術等應激情況下出現多尿者；
   • 在大量攝取糖或應用某些引起血糖升高的藥物後，出現多尿和意識改變者；
   • 有水分攝入不足或失水病史者。