概述
糖尿病腎病（DKD）是糖尿病最常見的微血管併發症之一，臨床表現為持續性蛋白尿、腎功能漸進性下降、高血壓及水腫。它是糖尿病患者死亡的主要原因之一，也是終末期腎病（ESRD）的主要來源。根據最新統計，我國約有5,000萬糖尿病患者，其中 35%‑38% 的 ESRD 由 DKD 引起。Ⅰ型糖尿病患者發病率 35%‑50%，Ⅱ型約 20%，但由於Ⅱ型患者基數大，佔 ESRD 病人的 70%‑80%。
病因與發病機制
DKD 多在糖尿病病程超過 10 年後出現，發病機制複雜，主要包括：
- 腎血流動力學異常：高血糖導致腎小球過度灌注、濾過率升高，毛細血管壁壓力升高，促使系膜細胞擴張、基底膜增厚，最終形成腎小球硬化。
- 高血糖與糖化終產物：持續高血糖刺激系膜細胞增生、細胞外基質堆積，導致基底膜加厚。
- 遺傳易感：GLUT1 表達差異、家族高血壓史及種族差異均提示遺傳因素在 DKD 中起作用。
- 高血壓：雖非直接致因，但血壓升高會加速腎功能惡化。
病理變化
根據病程可分為早期（Ⅰ、Ⅱ期）與晚期（Ⅲ、Ⅳ期）。早期腎臟體積增大、腎小球濾過率升高，病理上見基底膜增厚與系膜基質沉積。晚期則出現結節性或彌漫性腎小球硬化、玻璃樣變性以及腎小管間質纖維化，最終導致腎小球完全閉塞。
臨床分期與表現
依照糖尿病腎病的國際分期，可分為五期：
- Ⅰ、Ⅱ期（亞臨床期）：腎臟肥大、GFR 增高，無明顯症狀。
- Ⅲ期（早期臨床期）：微量白蛋白尿（UAER 20‑200 µg/min），血壓略升。
- Ⅳ期（臨床糖尿病腎病）：蛋白尿 >300 mg/24h，腎功能開始下降，伴隨高血壓。
- Ⅴ期（終末期腎衰）：GFR 明顯下降，氮質血症、嚴重水腫、貧血及高鉀血症等。
實驗室與影像檢查
- 尿白蛋白定量（放射免疫法）——早期診斷的關鍵指標。
- β2‑微球蛋白測定——腎小球過濾功能受損的早期標誌。
- 眼底檢查——糖尿病腎病常伴隨視網膜病變。
- 血壓動態監測。
- 腎臟超聲與核素動態顯像——可評估腎臟體積與血流動力學。
診斷與鑑別診斈
DKD 診斷依賴持續的蛋白尿與腎功能下降，需排除其他原發性腎炎、感染、心衰等造成的蛋白尿。若血尿明顯或尿蛋白量突增，應考慮腎活檢以明確病因。
西醫治療原則
- 嚴格血糖控制：使用腎友好型口服降糖藥（如糖適平）或胰島素，避免低血糖。
- 血壓管理：目標 <120/80 mmHg（有併發心血管疾病者 ≤130/85 mmHg）。首選 ACEI 或 ARB，能減少蛋白尿並保護腎小球。必要時加用長效鈣通道阻滯劑。
- 限制蛋白質攝入：每日 ≤0.8 g/kg，選擇高生物價值的動物蛋白。
- 腎替代治療：終末期腎衰時可選血液透析、腹膜透析或腎移植。腹膜透析對血流動力學較穩定，適合多併發心血管疾病的患者。
中醫辨證治療
中醫認為糖尿病腎病屬「消渴」久災腎氣，形成「腎虛」與「水濕」兼盛。常見辨證類型與處方如下：
- 陰虛燥熱：人參白虎湯合消渴方（人參、石膏、知母等）。
- 氣陰兩虛：生脈散合玉女煎（人參、山藥、黃芪、生地等）。
- 陰陽兩虛：金匱腎氣丸加減（附子、肉桂、熟地、山藥等）。
- 合併瘀血、濕熱或濁毒時，可加用丹參、黃連、土茯苓等藥材。
治則以滋陰清熱、益氣養陰、益腎助陽、利水排濕為主，配合化瘀通絡、清熱解毒。
預防與日常護理
- 定期監測血糖、血壓與尿白蛋白。
- 健康飲食：低鹽、低脂、適量高品質蛋白。
- 適度運動，保持體重。
- 戒煙限酒，減少腎臟血管負擔。
及早干預可延緩 DKD 進展，降低終末期腎衰的風險。
