「1.5型」糖尿病——認識成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

曾幾何時，人們普遍認為糖尿病只有兩種類型：兒童罹患一種，成年人則罹患另一種。然而時至今日，醫學界已經確認，少年兒童也可能患上2型糖尿病，而1型糖尿病同樣常見於成年人；此外，孕婦還可能罹患一種類似2型糖尿病的特殊類型——妊娠糖尿病。

什麼是LADA？

除了1型和2型之外，科學家們還為其他某些糖尿病進行了亞型分類，其中最常見的一種被稱為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（英文簡寫為LADA）。據統計，LADA約占糖尿病發病總數的10%，很可能比1型糖尿病還要普遍。

然而，為什麼很多人連「LADA」這個詞都從未聽說過呢？原因在於，LADA實際上可以看作是一種進展相對緩慢的1型糖尿病，臨床上往往被誤診為2型糖尿病。迄今為止，關於如何診斷LADA、它如何發生發展等問題，仍然存在一些不確定因素。

令人驚奇的發現

LADA的發現純屬偶然，要追溯到20世紀70年代。當時，學者們正致力於研究1型糖尿病患者體內的自身抗體，並成功證明了1型糖尿病是一種自身免疫性疾病——由於人體自身的免疫系統攻擊並殺死了胰腺內能夠產生胰島素的β細胞所致。

作為研究的一部分，研究者們同時也在檢測2型糖尿病患者以及非糖尿病人群體內是否存在這種自身抗體。結果顯示：非糖尿病人群中不存在這種自身抗體；然而出乎意料的是，在大約10%已確診為2型糖尿病的患者體內也找到了自身抗體。這似乎說明，儘管從症狀上看不出異樣，但以往被診斷為2型糖尿病的患者之中，有一部分實際上並非真正的2型糖尿病，而是我們現在所知道的LADA。

LADA的三大診斷標準

有些學者傾向於將LADA稱為「1.5型糖尿病」。研究者們為此制定了一系列診斷標準：

1. 血液中存在自身抗體；
2. 於成年期發病；
3. 確診後的頭半年無須胰島素治療。

這些標準可將LADA與1型、2型糖尿病區分開來——因為1型糖尿病患者從確診那一刻起就必須開始胰島素治療；而2型糖尿病患者血液中則找不到自身抗體。圍繞上述標準是否為診斷LADA的最佳依據，至今仍有一些爭論，不過據華盛頓大學Jerry Palmer教授介紹，這一標準已基本上獲得大多數人的認可。

LADA：1型與2型糖尿病的「中間態」？

圍繞LADA的一系列爭論，使一些醫生逐漸形成了一種觀念：不同種類的糖尿病，其本質並非毫無關聯。荷蘭的Suat Simsek教授表示：「我們認為，所有類型的糖尿病之間一定存在著某種聯繫。」或許，自身抗體及其對β細胞的作用，正是解開這個謎團的關鍵所在。

科學家們已經發現了多種與糖尿病相關的自身抗體。與LADA患者相比，1型糖尿病患者體內自身抗體的數量和種類更多，這也許能夠解釋為什麼1型糖尿病患者的β細胞被破壞的速度比LADA患者更快；而2型糖尿病患者體內一般沒有自身抗體，因此其β細胞衰退也最為緩慢。

2008年的一項研究明確指出，LADA既具有1型糖尿病的特徵，又具有2型糖尿病的特徵，因此LADA更像是1型糖尿病與2型糖尿病部分「交匯」所形成的「產物」。自此，「1.5型糖尿病」這一稱謂開始不脛而走。

診治：邁入按病因發病學劃分的新時代

盡可能細緻地對糖尿病進行分類，固然能滿足科學探索的好奇心，但更重要的是：這能否幫助臨床工作者更好地診治疾病？能否幫助糖尿病患者實現更好的血糖控制、進一步降低併發症的發生率？

哪些人需要接受LADA篩查？

LADA的確診需要檢測血液中的自身抗體和胰島素水平，但大多數診斷為2型糖尿病的患者無須做這些檢查。對於體重指數（BMI）大於等於35的極度肥胖患者而言，其實也無須做這些檢查，因為無論結果如何，他們的治療方式都與2型糖尿病患者基本一致：鍛煉、飲食控制加藥物治療。

然而，對於體型偏瘦的糖尿病患者來說，上述檢查就顯得十分必要了，因為他們通常沒有明顯的胰島素抵抗，屬於LADA的可能性更高。

為什麼早期診斷如此重要？

篩查LADA的一項潛在重要意義在於，檢查結果或許能夠指導臨床治療方案的選擇。目前已有一些研究表明，對LADA患者早期採用胰島素治療，至少在一定時期內可以保住β細胞分泌胰島素的功能；反之，如果使用口服藥物治療，β細胞將很快喪失功能，患者最終不得不依賴胰島素。

因此，一位LADA患者一旦被誤診為2型糖尿病，意味著他們既要承受對自己並無太大幫助的口服降糖藥，又會加速喪失β細胞的正常功能。這類患者若依靠口服降糖藥治療，初期或許還能較好地控制血糖，但隨著病情進展，口服藥的療效會逐漸變差甚至失效，繼而出現酮症及酮症酸中毒，最終不得不轉為胰島素治療——表面上看似由2型糖尿病「轉變」成了1型糖尿病。

避免使用磺脲類藥物

需要特別注意的是，LADA的治療應避免使用磺脲類藥物。這類藥物通過促進胰島素分泌，持續刺激胰島自身抗原的釋放，激活針對β細胞的免疫反應，反而可能加速β細胞的破壞。日本學者Kobayaehi等人的一項小樣本研究發現，與胰島素治療組相比，磺脲類藥物處理組的LADA患者其胰島β細胞功能衰減得更快。因此，對臨床確診為LADA的患者，應避免使用磺脲類藥物。

臨床特徵與誤診風險

近年來，LADA的病例越來越多。但受限於檢測條件和技術，加上對該病認識不足，誤診、漏診時有發生，治療方法不正確或不及時的情況也不少見，從而加重了患者的病情。

研究發現，LADA的發病年齡介於25～83歲之間，平均為46.5歲；與2型糖尿病患者相比，這類病人通常比較消瘦，但近來肥胖患者也在增多；「三多一少」（多飲、多尿、多食、體重減輕）症狀較為明顯，發病時空腹血糖水平較高，但也有部分患者病情不明顯；口服磺脲類降糖藥容易產生繼發性失效；一般在發病半年到一年後才出現自發性酮症酸中毒，屆時必須依賴胰島素治療。值得警惕的是，如果僅憑臨床表現判斷，LADA的誤診、漏診率可高達80%！

隨著醫學技術的不斷發展，糖尿病的分型診斷已邁入按病因發病學劃分的新時代。正確合理的分型，是對1型、2型糖尿病以及LADA進行適當治療和開展科學研究的前提，具有重要的理論與實踐意義。