糖尿病酮症酸中毒：症狀識別、診斷要點與急救治療全解析

概述

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足、生糖激素不適當升高，進而引發高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒等一系列病理改變的徵候群。本病起病急驟、病情兇險，是內科常見急症之一，若未能及時救治，可能危及生命。

常見誘因包括感染、手術創傷等應激狀態、飲食不當或暴飲暴食、擅自中斷胰島素治療等。其中以1型糖尿病患者最為多見，但2型患者在嚴重應激下同樣可能發生。

診斷

一、病史及症狀

多見於1型糖尿病患者；常有感染、應激、飲食不當、中斷胰島素治療等明確誘因。早期表現為煩渴、多尿、乏力、食欲下降；隨病情進展可出現噁心、嘔吐，並伴頭痛、嗜睡、煩躁等神經系統症狀，嚴重者可迅速陷入昏迷。

二、體格檢查

典型體徵包括皮膚潮紅、彈性差，呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼氣中可聞及爛蘋果味（丙酮氣味）；嚴重脫水者可見眼窩凹陷、血壓下降，甚至出現休克與昏迷。

三、輔助檢查

實驗室檢查可見以下典型改變：

• 尿糖、尿酮呈陽性；
• 血糖顯著增高，多在16.7～33.3 mmol/L之間；
• 血白細胞增高（可由感染或脫水血液濃縮所致）；
• 尿素氮（BUN）增高；
• 二氧化碳結合力及pH值下降；
• 存在不同程度的電解質紊亂。

四、鑒別診斷

本病應與腦出血、各種急性中毒及其他原因引起的糖尿病昏迷相鑒別，需結合病史、體徵及相關檢查綜合判斷（詳見其他章節）。

治療措施

一、立即補液

補液是搶救的首要措施。一般選用生理鹽水，補液總量可按原體重的10%估計；當血糖降至13.9 mmol/L時，應改輸5%葡萄糖液，以防低血糖發生。

二、持續靜脈滴注胰島素

採用小劑量胰島素持續靜滴方案，按0.1 U/(kg·h)給藥：

• 酮體消失前：胰島素用量為4～6 U/h，使血糖以每小時下降3.9～5.6 mmol/L的速度平穩降低；
• 酮體消失後：胰島素用量減至2～3 U/h，將血糖維持在13.9 mmol/L左右，以免發生低血糖及腦水腫。

三、維持電解質及酸鹼平衡

酮症酸中毒時失鉀嚴重，即使血鉀正常，體內總鉀量也已明顯減少。原則上「見尿即可補鉀」，並需在4～6天內逐步補足。

關於鹼性藥物的使用，一般不主張積極補鹼，僅當pH＜7.1、二氧化碳結合力（CO₂CP）＜8.984 mmol/L時才考慮補鹼，可用5%碳酸氫鈉（NaHCO₃）溶液，按0.5 ml/kg給予，可使二氧化碳結合力升高約0.449 mmol/L。

四、防治併發症

積極處理腦水腫、心律紊亂、心力衰竭、消化道出血等併發症，密切監測生命體徵變化。

五、後續處置

待生命體徵平穩後，應立即收入病房繼續觀察和治療，防止病情反覆。