無症狀2型糖尿病併發酮症酸中毒：預防、診斷與治療全解析

無症狀2型糖尿病併發酮症酸中毒（DKA）是指患者既往無糖尿病症狀，亦無糖尿病病史，首診時即以高血糖、高血酮及代謝性酸中毒為主要表現的一類急性臨床綜合徵。其發病機制多為在誘因作用下，糖代謝紊亂急劇加重，脂肪分解加速，產生大量酮體；當酸性產物持續積累、體內儲備鹼大量消耗時，便出現酸鹼平衡失調，即酮症酸中毒。

隨著社會經濟發展、生活方式改變及人口老齡化趨勢，糖尿病的發病率與患病率逐年上升。然而，大眾對糖尿病的防保宣教相對薄弱，多數患者往往在出現典型症狀後才就醫，也有相當一部分患者在其他疾病的診治過程中才被偶然發現。部分病情嚴重者可出現酸中毒、意識障礙甚至昏迷，若延誤診治可危及生命。此類病例臨床上並不少見，醫務工作者應高度重視，做到及時識別與正確處理。

一、預防措施

1. 加強宣傳教育

通過普及糖尿病相關知識，提高公眾對疾病的認識，增強自我保健與早期就醫意識。

2. 重視常規化驗

對高危人群（如高脂血症、高血壓、肥胖者）應定期檢測血糖等指標，有助於及早發現和確診疾病。

3. 避免先入為主的誤診思維

此類患者絕大多數在一定誘因作用下發病，誘因本身的臨床表現往往較為突出。若不全面分析病情，缺乏血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化驗依據支持，容易將本病誤診為誘因所致疾病。臨床中對40歲以上、大量失水、血壓偏低而尿量反而偏多的患者，尤應提高警惕。

二、診斷標準

1. 基本特徵

• 年齡多在40歲以上；
• 發病前常有口渴煩飲、多尿、極度疲乏等症狀。

2. 常見誘因

絕大多數見於急性感染，如急性胃腸炎、肺部感染、膽囊炎、腎盂腎炎等；飲食失調、急性心肌梗死、腦血管意外、外傷、妊娠等亦可誘發。

3. 臨床表現

• 極度疲乏及誘因本身症狀，少數患者伴腹痛，易被誤診為急腹症；
• 消化道症狀：酸中毒引起食慾減退、噁心、嘔吐，甚至不能進食、進食即吐；
• 脫水徵象：滲透性利尿使大量水分隨酮體經肺、腎排出，加之嘔吐失水、攝水減少，導致嚴重脫水，表現為皮膚黏膜乾燥、彈性差、眼球內陷、聲音嘶啞，甚至脈搏細速、四肢厥冷、血壓下降等休克徵象；
• 嚴重酸中毒：面頰潮紅、呼吸深大，部分患者呼氣帶爛蘋果味；
• 中樞神經系統受抑制：倦怠、頭痛、嗜睡、煩躁，意識逐漸模糊，甚至昏迷。

4. 實驗室檢查

• 尿糖、尿酮陽性；但腎功能嚴重受損時，尿糖、尿酮可無明顯增加；
• 血糖顯著升高，多在16.7～33.3 mmol/L之間，部分低於16.7 mmol/L或高於33.3 mmol/L；血酮明顯升高；
• 血生化：血鉀可增高、正常或降低；血鈉、血氯多降低；尿素氮、肌酐多升高；CO₂CP＜18 mmol/L，失代償性酸中毒時血pH＜7.35；
• 血清澱粉酶常升高，伴腹痛時需注意與急性胰腺炎鑒別；
• 血象：白細胞計數增加，中性粒細胞比例升高。

三、治療措施

治療原則為：應用胰島素迅速糾正糖、脂肪代謝紊亂，補充液體以恢復有效血容量，糾正電解質及酸鹼失衡，同時積極治療誘因及併發症。

1. 小劑量胰島素持續靜脈滴注

胰島素以0.1 U/（kg·h）加入生理鹽水中靜脈滴注，2小時後複查血糖；若血糖未下降至原值的10%，則將胰島素劑量加倍或輸液速度加倍。當血糖降至13.7 mmol/L以下時，改用5%葡萄糖加胰島素靜滴（在每3～5 g葡萄糖加1 U胰島素的基礎上再增加2～4 U），並根據血糖水平調整劑量，使血糖維持在10.0 mmol/L左右，直至尿酮轉陰，再逐漸過渡到皮下注射胰島素及口服降糖藥物。對不能進食的患者，每日應給予5%葡萄糖100 g以保證熱量供給。

2. 充分補液

另建一條靜脈通路快速補液，24小時補液量一般應達4000～6000 ml，遵循「先快後慢、先鹼後糖」的原則：最初2小時內輸入1000～2000 ml，此後每4小時補給500 ml。迅速恢復有效血容量是決定搶救成敗的關鍵環節。對老年患者或既往有心、肺疾病者，輸液不宜過快，可在3～5天內逐步糾正脫水。

3. 糾正電解質紊亂

開始血鉀高於正常者可暫緩補鉀；血鉀正常者，經胰島素靜滴及補液約4小時、出現排尿後補鉀（即「見尿補鉀」）；一開始即有低鉀表現者應立即補鉀。能口服者盡量口服補鉀；鑒於鉀在細胞內外的平衡較慢，補鉀一般應維持5～7天。

4. 糾正酸中毒

輕、中度酸中毒經補液及胰島素治療即可獲得糾正；當HCO₃⁻＜10 mmol/L或CO₂CP＜11.2 mmol/L時，應予補鹼。補鹼不宜過多過快，否則可能導致低鉀血症，甚至誘發腦水腫。

5. 對症處理

積極治療誘因及各種併發症，是改善預後的重要環節。

四、小結

無症狀2型糖尿病併發酮症酸中毒起病隱匿、進展迅速，極易漏診誤診。加強健康宣教、對高危人群常規篩查血糖，以及接診時保持警惕、完善相關化驗，是減少誤診、降低病死率的關鍵。一旦確診，應立即採取小劑量胰島素靜滴、充分補液、糾正電解質及酸鹼失衡等綜合搶救措施，並同步處理誘因，方能最大程度改善患者預後。

資料來源：中華醫學實踐雜誌2003年7月第2卷第7期；作者單位：雲南省昭通市第一人民醫院。