第二型糖尿病視網膜病變危險因素分析：肥胖、血壓與血脂的關鍵影響

薛耀明、關美萍、沈潔、周琳、高方｜第一軍醫大學附屬南方醫院內分泌科｜《中華醫學實踐雜志》2003年8月第2卷第8期

摘要

目的：探討第二型糖尿病患者發生糖尿病視網膜病變（DR）的危險因素。
方法：測定139例第二型糖尿病患者的血壓、血糖、血脂、胰島素及C肽水平，並採用PCR方法檢測其血管緊張素轉換酶（ACE）基因多態性。
結果：病程5年以下的DR（+）組，其體重指數、收縮壓、血清總膽固醇及胰島素水平均較DR（-）組顯著增高；病程5年以上的DR（+）組僅餐後2小時胰島素水平明顯高於DR（-）組；ACE基因多態性與DR無顯著相關。
結論：肥胖、高收縮壓、高膽固醇血症及高胰島素血症是第二型糖尿病視網膜病變的重要危險因素。

關鍵詞：第二型糖尿病；糖尿病視網膜病變；ACE基因

前言

糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy, DR）是導致糖尿病患者失明的主要原因之一，探討其危險因素對疾病的早期防治具有重要意義。以往研究表明，代謝控制情況是發生DR的重要因素。然而，第二型糖尿病患者常合併肥胖、高血壓、高胰島素血症及脂質代謝紊亂等問題，且存在疾病易感性的異質性，因此有必要對其危險因素進行綜合性評價。

資料與方法

一般資料

隨機選擇1997至1999年間住院的第二型糖尿病患者139例（確診依據為1985年糖尿病診斷及分型標準），其中男性72例，年齡57.35±12.45歲；女性67例，年齡56.88±13.01歲。全部患者中合併視網膜病變者48例，無視網膜病變者91例。根據病程分為兩組：

• 病程5年以下組：共80例，其中不合併視網膜病變者〔<5年DR（-）組〕50例，合併視網膜病變者〔<5年DR（+）組〕30例；
• 病程5年以上組：共59例，其中不合併視網膜病變者〔>5年DR（-）組〕11例，合併視網膜病變者〔>5年DR（+）組〕48例。

DR診斷按照WHO 1994年的標準執行。

一般指標檢測

測量身高、體重，計算體重指數〔BMI＝體重（kg）／身高（m²）〕；測量血壓（SBP／DBP）；採用自動生化分析儀測定清晨空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及極低密度脂蛋白（VLDL）；採用放射免疫法測定空腹及餐後2小時血漿胰島素（INS、INS₂）及C肽（C-P、C-P₂）水平；HbA_1c採用全自動糖化血紅蛋白分析儀測定。

ACE基因多態性檢測

以酚－氯仿－異戊醇方法提取外周血白細胞DNA。PCR反應體系為20μl，引物序列如下：上游5'-CTG GAG ACC ACT CCC ATC CTT TCT-3'，下游5'-GAT GTG GCC ATC ACA TTC GTC AGAT-3'。反應條件為變性94℃ 40秒、退火56℃ 40秒、延伸72℃ 60秒，共35個循環。擴增產物經2.0%瓊脂糖凝膠電泳後，以0.5μg/ml溴化乙錠溶液染色35～40分鐘，經凝膠圖像分析系統（GDAS-7500）觀察並照相。結果判定：僅見190bp單一條帶者為DD型；僅見490bp單一條帶者為II型；同時出現190bp和490bp兩個條帶者為DI型。

統計學處理

計量資料以均數±標準差表示，採用SPSS 9.0統計軟體分析。組間比較先經方差齊性檢驗，方差齊者採用t檢驗，方差不齊者採用t'檢驗；ACE基因型分布頻率的比較採用χ²檢驗。

結果

不同病程分組間一般資料的比較

病程5年以下的第二型糖尿病患者中，DR（+）組的體重指數、收縮壓、總膽固醇以及空腹及餐後2小時胰島素水平均顯著高於DR（-）組（P<0.05）。病程5年以上者，DR（+）組僅餐後2小時胰島素水平顯著高於DR（-）組（P<0.01）。

ACE基因型分布頻率的比較

第二型糖尿病患者中，ACE基因DD型在DR（+）組的分布頻率（25.64%）高於DR（-）組（16.39%），但差異無顯著性，提示ACE基因多態性與DR的發生無明顯相關。

討論

糖尿病視網膜病變是導致患者失明的重要原因，嚴重影響患者的生活品質，其發病機制及防治研究已成為各國醫學界的熱點。目前的研究認為，多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白質的非酶性糖化、自由基損傷以及二酰基甘油－蛋白激酶C系統的活化，在DR的發病中均起一定作用。值得注意的是，臨床上並非所有糖尿病患者都會發生視網膜病變——有些血糖控制較差的患者未出現眼底病變，而部分控制良好的患者卻較早出現合併症，提示除代謝因素外，尚有其他危險因素參與其中。

本研究結果顯示，病程5年以下的DR患者，其體重指數、收縮壓、空腹及餐後2小時胰島素水平和血漿膽固醇水平均顯著高於不合併DR的患者；而病程5年以上的DR患者，僅餐後2小時胰島素水平顯著高於不合併DR者。這提示肥胖、高收縮壓、高胰島素水平及脂質代謝紊亂在DR的發生與發展中起重要作用。這些危險因素往往聯合出現，可能存在共同的致病基礎，其具體機制仍有待進一步探討。

關於遺傳因素，近年研究發現ACE基因的插入／缺失多態性與糖尿病腎病、冠心病、原發性高血壓及腦血管病變等的發生相關。本研究結果顯示，ACE基因多態性與DR無顯著相關，但DD型在DR人群中的分布頻率呈現高於非DR人群的趨勢，這與國內外多數研究結果一致。

結論

綜上所述，嚴格控制第二型糖尿病患者的血壓（尤其是收縮壓）及血清總膽固醇水平，積極減輕體重、改善代謝紊亂，對預防糖尿病視網膜病變的發生具有重要意義。臨床上應重視對上述危險因素的早期干預，以降低DR的發生風險，保護患者視力。

參考文獻

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作者單位：510516 第一軍醫大學附屬南方醫院內分泌科（收稿日期：2002-10-20）