難治性老年抑鬱症治療全攻略：從系統再評估到三大療法解析

在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國Kent大學的Katona教授發表報告指出，老年抑鬱症患者的治療往往難以奏效，臨床上必須對這類患者進行審慎評估，釐清導致治療失效的相關因素。其中，腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有部分研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物序貫療法，有望為這一臨床難題提供解決之道。

老年抑鬱症為何容易治療失敗？

老年抑鬱症患者的預後通常較差，標準抗抑鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示治療可能失敗。此外，合併腦器質性疾病或靜息性腦梗塞的老年抑鬱患者，其預後尤其不理想。

確立「難治性」之前：系統性再評估不可少

治療後對反應不佳的患者進行系統性再評估，在臨床上至關重要。一般而言，應從藥物劑量是否足夠、療程是否充分、患者服藥依從性等方面，判斷先前的治療是否恰當。同時，許多心理與生物學因素也可能影響維持治療的效果，例如社會隔絕、與照護者關係不良、甲狀腺機能異常以及頑固性疼痛等。

經過完整評估，若患者既往已接受充分治療，且不存在（或已消除）影響維持治療的因素，即可確定為難治性抑鬱症。針對這類患者，目前可選用的治療方案包括以下三種：

方案一：電休克療法

一項開放性研究比較了電休克療法與去甲替林聯合奮乃靜治療伴精神病性症狀老年抑鬱患者的療效；藥物治療6週無效者再加用鋰鹽。結果顯示，電休克療法組的有效率高達88%，而藥物組僅有50%。Forkerts等人亦比較了帕羅西汀與電休克療法治療難治性老年抑鬱患者的效果，電休克療法組有效率達71%，帕羅西汀組僅為28%。因此，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年抑鬱症患者，電休克療法的療效十分顯著。

方案二：換用不同類型的抗抑鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼治療難治性抑鬱的有效率可達65%；對其他抗抑鬱劑無效的患者，改用文拉法辛的有效率為70%，去甲替林則為40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭的有效率為50%。

方案三：抗抑鬱劑合併增效劑

臨床研究>臨床研究顯示，對65歲及以上患者，三環類抗抑鬱藥與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明顯，部分病人還可加用鋰鹽。有學者提出一套「序貫」治療方案：對去甲替林無效的患者先合併鋰鹽治療；若療效仍不佳，改用苯乙肼並再次合併鋰鹽；最後考慮換用電休克療法或氟西汀。採用該方案的總有效率為84%，排除脫落病例後更可達93%。

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對血管性老年抑鬱症患者而言，抗抑鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑鬱劑（45%對25%），且具有較好的持久療效。

鋰鹽增效：應用最廣，但需謹慎監測

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，惟尚缺乏安慰劑對照研究的療效評估。在6項開放性研究中，5項顯示合用鋰鹽的有效率介於65%～80%之間，另1項研究報告的有效率僅為35%。需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性風險相對較高，尤其是耐受性較低者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停藥後復發率較高（約50%），因此停用鋰鹽後必須密切觀察病情變化。

總結而言，面對難治性老年抑鬱症，關鍵在於及早識別治療失效的危險因素、進行徹底的再評估，並根據患者個體情況靈活選擇電休克療法、換藥策略或增效聯合治療，方能最大程度改善預後。