肥胖型糖友打胰島素需慎重？專家解析胰島素抵抗與最佳用藥時機

隨著生活型態改變，肥胖人口日益增多，由肥胖引發的糖尿病患者也呈快速增長趨勢。有些肥胖型糖尿病患者剛確診就憂心忡忡，聽聞「糖尿病並不可怕，可怕的是併發症」，上網一查又看到許多建議初診第2型糖尿病患者早用胰島素的文章，於是因害怕併發症而急著開始注射胰島素。

不可否認，早期使用胰島素對部分患者確實很有幫助，可有效減輕胰島B細胞的壓力、保護受損的胰島B細胞。但北京瑞京糖尿病醫院中西醫結合科陳維亞教授指出，這個觀點並非人人適用——肥胖型糖尿病患者不宜過早打胰島素，用藥時機必須慎重評估。

肥胖的標準是什麼？

肥胖是人體內含有多餘脂肪的一種病態表現。醫學上的定義是：當人體攝取食物過多、消耗能量的體力活動減少，攝入熱量超過機體所消耗的熱量，多餘熱量在體內轉變為脂肪大量積聚，使脂肪組織異常增加，體重超過正常值20%以上，有損健康的一種超體重狀態。

一般來說，體重分級標準如下：

• 超重：超過標準體重10%；
• 輕度肥胖：超過標準體重20%；
• 中度肥胖：超過標準體重30%；
• 重度肥胖：超過標準體重50%。

需注意的是，特殊職業人群即使體重超過20%，也不一定屬於肥胖範疇。

肥胖與糖尿病的關係

調查顯示，長期持續肥胖者糖尿病發病率明顯增高，可高達普通人群的4倍之多。肥胖常合併多種代謝紊亂，包括糖耐量遞減、胰島素反應不敏感（胰島素抵抗）及動脈粥樣硬化等，這些代謝紊亂常可引起糖尿病。因此，肥胖與糖尿病「密不可分」，是糖尿病的重要危險因素。

肥胖型糖友打胰島素為何要慎重？

北京瑞京糖尿病醫院強化治療科孟美麗教授解釋，肥胖者的細胞，特別是脂肪細胞，對胰島素不敏感。為滿足代謝需求，胰腺必須分泌比正常值高出5～10倍的胰島素，才能讓葡萄糖得到正常利用。為了克服胰島素抵抗，胰腺會大量合成胰島素，造成肥胖者血胰島素水平大大高於正常人，這就是所謂的「高胰島素血症」。

因此，很多肥胖患者就診時一查體內胰島素水平，不是少了，而是「過多」，但這些過多的胰島素實際發揮作用的卻沒有多少——這正是典型的「胰島素抵抗」。此時如果貿然注射胰島素，效果肯定不好。

分階段治療：科學控糖方案

對於胰島素過多、血糖又過高的肥胖型患者，幾乎可以確定屬於胰島素抵抗型糖尿病，這類患者使用胰島素增敏劑效果比較好；若同時伴有高血壓、高血脂等問題，使用增敏劑效果也非常好。

隨著病程延長，長期胰島素作用不佳，分泌胰島素的細胞會逐漸「疲累」，胰島功能開始衰竭，此時再好的增敏劑效果也會變差，應考慮聯合胰島素促泌劑（如格列齊特，商品名達美康），幫助胰島素分泌，兩者聯合作用，控糖效果會更好。

如果胰島功能已經很差，則應在「動態雙C」（動態血糖監測聯合胰島素泵）監測下適當注射胰島素，根據具體情況確定胰島素用量，再輔以格列酮類等增敏劑，聯合使用可有效平穩控制血糖，防止併發症的發生和發展。

專家提醒：用藥時機不可過早，也不宜太晚

孟教授強調，肥胖型糖尿病患者打胰島素一定要慎重，務必聽從專業醫生的建議：不可過早，也不可太晚。過早注射效果不好，還可能加重高胰島素血症；太晚才開始，胰島細胞損害嚴重，容易併發各種併發症。對胰島素抵抗型患者而言，早期使用增敏劑效果很好；隨著病程延長、胰島功能逐漸衰退，再考慮聯合胰島素治療，才是更合理的控糖路徑。