血糖波動比高血糖危害更大！掌握「精細降糖、平穩達標」5大關鍵

臨床實例：血糖控制良好，為何仍出現併發症？

劉女士的父母均患有糖尿病，由於長期血糖控制不佳，母親於三年前死於糖尿病腎病變，父親如今也因腦中風癱瘓在床。或許受遺傳影響，剛滿40歲的劉女士早在6年前就被確診糖尿病，當時除了血糖偏高外，血壓、血脂、心電圖等指標皆正常。

有了父母的前車之鑑，劉女士對血糖控制格外嚴格，甚至多次因過度節食而發生低血糖。這些年來，她多次檢測糖化血紅蛋白（反映近2～3個月平均血糖水平的指標），結果大致正常。然而不久前，她在勞累後出現胸悶、心前區不適，就醫檢查竟被告知罹患冠心病。劉女士十分不解：自己的血糖明明控制得不錯，怎麼還會出現併發症呢？

一、血糖波動的危害比高血糖更大

不可否認，長期高血糖是導致糖尿病慢性併發症最重要的危險因素，透過嚴格控制血糖，可顯著減少慢性併發症（尤其是微血管併發症）的發生。但近年研究進一步指出，糖尿病慢性併發症的發生與發展，不僅與整體血糖水平升高密切相關，也與血糖波動性息息相關。

基礎研究證實，組織細胞對穩定的高血糖環境具有一定適應能力；但若處於反覆波動的高血糖環境中，這種適應能力便會失效，導致血管內皮細胞損傷與凋亡，加速血管併發症的發生與惡化。臨床研究亦證實，血糖反覆波動容易造成治療過程中頻繁發生低血糖，使交感神經興奮性異常升高，進而增加心腦血管疾病的發生率及死亡率。

一般而言，血糖波動幅度越大，慢性併發症的發生率越高、預後越差。前述劉女士雖然平均血糖水平不高，但血糖波動幅度很大，正是導致併發症提早出現的原因。

二、血糖的生理調節與異常波動成因

其實在正常生理狀態下，血糖值並非恆定不變——一天當中的不同時間（如餐前與餐後）、甚至非同日的同一時間，血糖都有一定程度的起伏，只是幅度不大、曲線相對平緩。這有賴於機體精密的神經內分泌調節系統，使血糖在一定範圍內保持相對穩定。

引起血糖大幅波動的原因可分為內、外兩方面：

• 內因：患者自身胰島功能衰竭，體內胰島素水平很低，對血糖的調節能力差。此類患者對藥物非常敏感，些微影響就可能讓血糖大起大落，常見於第1型糖尿病患者及晚期重症第2型糖尿病患者。
• 外因：飲食與運動不規律、用藥方案不合理、治療依從性差、情緒激動、失眠、酗酒，以及感染發燒等疾病狀態，都可能引起血糖顯著波動。

血糖異常波動主要表現為全天24小時血糖曲線起伏明顯，尤其餐後血糖顯著上升；不同日期測定的空腹血糖（FPG）與餐後血糖（PPG）變異度也明顯增加。

三、血糖控制新理念：「精細降糖，平穩達標」

國內外大量循證醫學試驗證實，嚴格控制血糖對減少糖尿病慢性併發症（尤其是微血管併發症）意義重大。為改善患者預後，臨床上對血糖控制的要求較以往更加嚴格。但也必須看到：血糖控制越嚴格，伴隨而來的低血糖風險越高，血糖波動幅度也可能越大，前者的益處會在一定程度上被後者抵消。

為趨利避害、爭取最佳臨床效益，國際上提出「精細降糖，平穩達標」的新治療理念。依此理念，血糖控制包含兩層含義：一是控制血糖總體水平（即糖化血紅蛋白要達標）；二是控制血糖波動性。不可片面強調嚴格控糖，卻忽略血糖平穩的重要性。

四、如何全天候監測血糖波動

糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估血糖總體控制水平的良好指標，但無法反映血糖波動的情況。兩位患者的HbA1c即使相同，血糖波動幅度也可能相去甚遠，預後截然不同。

過去主要靠頻繁採集靜脈血測定血糖來評估日間血糖波動，對全天血糖波動的評價有很大局限。近年應用於臨床的動態血糖監測系統（CGMS），透過測定組織間液葡萄糖濃度推算血糖值，能準確記錄24小時血糖波動情況；連續72小時的監測可獲得平均血糖、血糖標準差、高血糖與低血糖時間百分比等多項指標，為評估日常血糖波動提供更詳細、更有說服力的數據資料，還能及時找出造成血糖波動加大的誘因。

五、如何應對血糖波動

鑒於血糖的高波動性與高血糖具有同樣的危害，在嚴格控糖的同時，還應盡可能降低空腹與餐後血糖的波動性。除了進食定時定量、少量多餐、避免暴飲暴食之外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。

1. 降低空腹血糖波動性

以往通常採用睡前注射中效胰島素（NPH）補充基礎胰島素的不足，但NPH作用時間相對較短（無法覆蓋24小時），且注射後仍有血藥濃度高峰，容易導致夜間低血糖及清晨空腹血糖波動加大。新近上市的長效胰島素類似物（如甘精胰島素）在很大程度上克服了NPH的缺點：能更好地模擬基礎胰島素分泌，沒有明顯的血藥濃度高峰，作用平穩持久，不僅可使血糖獲得嚴格控制，低血糖風險也顯著降低。

2. 降低餐後血糖波動性

非磺醯脲類胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑與超短效胰島素類似物等，對降低餐後血糖波動效果較好：

• 非磺醯脲類胰島素促泌劑：包括瑞格列奈（諾和龍）與那格列奈（唐力）。此類藥物能恢復早時相胰島素分泌，起效迅速（約10分鐘）、達峰快（30分鐘）、作用持續時間短（2～4小時），藥效高峰與餐後血糖高峰同步性好，能有效降低餐後高血糖且不易發生低血糖，全天24小時血糖曲線波動相對較小。
• α-葡萄糖苷酶抑制劑：代表藥物為拜唐平（阿卡波糖）。此類藥物可延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，在降低餐後血糖的同時，還能減少下一餐前低血糖的發生。
• 超短效胰島素類似物：包括門冬胰島素（諾和銳）與賴脯胰島素（優泌樂）。與普通胰島素（RI）相比，超短效胰島素類似物皮下注射後，六聚體迅速解離為單體，很快被吸收並迅速發揮作用。餐前即刻注射即可迅速控制餐後高血糖，且不易引起下一餐前低血糖，可有效降低餐後血糖波動性；因採餐前即刻注射，患者的治療依從性也更好。

3. 改進胰島素給藥方式

一日多次胰島素皮下注射的傳統給藥方式，不符合生理性胰島素分泌模式，胰島素作用與血糖濃度的同步性差，容易導致血糖忽高忽低、波動較大。胰島素泵則可模擬生理性胰島素分泌，在血糖獲得良好控制的同時，又能顯著降低血糖的波動。

結語：控糖不能只盯著平均值，「平穩」與「達標」同樣重要。透過規律作息、定時定量飲食、合理選擇降糖藥物，並善用動態血糖監測，才能真正落實「精細降糖、平穩達標」，遠離糖尿病併發症的威脅。