老年人用藥安全必读：掌握五大原則，降低藥物不良反應風險

根據統計，我國每年5000萬住院患者中，至少有250萬人的入院與藥物不良反應（ADR）有關，其中重症ADR約50萬人，死亡人數達19萬人。值得注意的是，老年人發生ADR的比例比成年人高出3倍以上，在所有因ADR致死的病例中更占了半數。因此，如何讓老年人合理、安全地用藥，是當前亟待解決的重要臨床課題。

專家推薦：老年人用藥五大原則

中南大學湘雅二院老年病科蹇在金教授，同時也是湖南省醫學會老年醫學專業委員會主任委員，在老年藥理學領域造詣深厚。針對老年人ADR發生率居高不下的現況，他特別推薦採用以下五大用藥原則，以全面提升用藥安全性。

一、受益原則：權衡利弊，確保用藥有益

用藥前必須有明確的適應症，並確保用藥的「受益／風險比」大於1；即使有適應症，但若受益／風險比小於1，就不應給予藥物治療。

蹇在金教授建議，醫師為老年人處方時必須權衡利弊，確保用藥對患者真正有益。資料顯示，住院老年人的ADR發生率為27.3%，因ADR而入院的比率為15%～30%，而成年人僅占3%，這主要與老年人病情較重、多藥合用有關。

此外，老年人ADR的表現形式相當特殊，除了皮疹、噁心、嘔吐等一般症狀外，更常見的是「老年病五聯症」——精神症狀、跌倒、大小便失禁、不想活動、生活能力喪失，極易造成誤診或漏診。

以心律失常為例，若老年人無器質性心臟病、也無血流動力學障礙，發生心源性猝死的可能性其實很小；反之，長期使用抗心律失常藥反而可能引發藥源性心律失常，增加死亡率。因此，此類患者應盡可能不用或少用抗心律失常藥物。

二、五種藥物原則：同時用藥不超過5種

老年人同時使用的藥物不宜超過5種。

據統計，同時使用5種以下藥物時，ADR發生率為4%；6～10種為10%；11～15種為25%；16～20種則高達54%。老年人常因多病共存而接受多種藥物治療，不僅加重經濟負擔、降低服藥依從性，更容易導致ADR。研究也發現，同時使用2種藥物的潛在藥物交互作用發生率為6%，5種藥物為50%，8種藥物更高達100%。雖然並非所有藥物交互作用都會導致ADR，但潛在風險無疑隨著用藥數目增加而上升。

這項原則正是根據用藥數目與ADR發生率的關係提出的。當用藥超过5種时，就应重新检视是否皆为必要用药，并考量依从性与ADR等问题。

精简用药的三个方向

1. 避免无效治疗：蹇在金指出，目前许多老年疾病（如钙化性心脏瓣膜病）尚无相应的药物治疗，或药物治疗效果不佳，此时若仍坚持用药，药物不良反应对老年人的危害将大于疾病本身，这类疾病应避免药物治疗。

2. 抓住主要矛盾：具体分析老年人现阶段的病情变化，明确治疗目标，选择主要药物进行治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物，都可考虑停用，以减少用药数目。若病情危重需使用多种药物，待病情稳定后仍应回归五种药物原则。

3. 选择一药多用：尽量挑选能同时治疗多种疾病的药物，例如使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂同时治疗高血压与心绞痛，或以α受体阻滞剂兼治高血压与前列腺增生，即可有效减少用药数目。

重视非药物疗法：非药物治疗仍是有效的基础手段，例如早期糖尿病可采用饮食疗法控制；轻型高血压可通过限钠、运动、减重等方式改善；老年人便秘则可多吃粗纤维食物、加强腹肌锻炼。通过生活调整，病情往往能得到控制而无需额外用药。

三、小剂量原则：从低剂量开始，缓慢调整

除维生素、微量元素和消化酶类等药物可使用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。

由于老年人肝肾功能减退、白蛋白降低、脂肪组织增加，若使用成年人剂量，可能出现较高的血药浓度，使药物疗效与毒副作用同步增加。因此，蹇在金主张采用小剂量原则，不要完全依照药厂提供的剂量使用。此外，老年人的衰老程度、病理损害程度与平日用药情况各不相同，个体差异特别突出，尤其是高龄老年人。

目前尚无相关规律可循，为求稳妥，老年人只能采取小剂量原则，这是改善老年人开始用药与维持治疗的重要策略，尤其是肝素、华法林、阿米替林、地高辛、庆大霉素等药物。

由于现阶段仍缺乏针对老年人的剂量调整指南，应根据患者的年龄与健康状态、体重、肝肾功能、临床情况、治疗指数、蛋白结合率等条件具体分析——能用较小剂量达到治疗目的，就没有必要使用大剂量。

值得注意的是，小剂量并非一成不变，可能是「开始时的小剂量」，也可能是「维持治疗的小剂量」，主要视药物类型而定。对于需要使用首次负荷量的药物（如利多卡因、乙胺碘呋酮等），为确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限；小剂量原则主要体现在维持剂量上。

至于其他大多数药物，小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即从成年人剂量的1/5～1/4起步，缓慢增量，以获得最大疗效与最小副作用为准则，逐步探索每位老年患者的最佳剂量。蹇在金也呼吁各药厂应尽快生产相应的低剂量制剂，以满足老年人用药需求。

四、择时原则：选对时间用药，疗效加倍

择时用药的目的，在于最大限度发挥药物作用，并尽可能降低毒副作用。

择时原则是根据时间生物学与时间药理学原理，选择最合适的用药时间进行治疗。许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律变化，例如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，急性心肌梗死与脑出血的发病高峰则在上午；药代动力学也有昼夜节律差异，例如白天肠道功能相对亢进，白天用药比夜间吸收更快、血液浓度更高；药效学同样存在昼夜节律，例如胰岛素的降糖作用上午大于下午。

举例来说，抗心绞痛药物的有效时间应能覆盖心绞痛发作的高峰时段：

变异型心绞痛：多在凌晨0点至6点发作，主张睡前服用长效钙拮抗剂，也可在睡前或半夜使用短效钙拮抗剂，但要注意与次晨用药的间隔时间。

劳力型心绞痛：多在上午6点至12点发作，应在前一晚使用长效硝酸盐、β受体阻滞剂及钙拮抗剂。

五、暂停用药原则：出现新症状，先想药物不良反应

应定期对患者所用药物进行仔细的回顾与评价，检查有无潜在感染或代谢改变；当怀疑发生ADR时，应在监护下停药一段时间观察。

蹇在金特别强调，老年人用药期间应密切观察，一旦出现任何新症状，包括躯体、认知或情感方面的变化，都应考虑是ADR还是病情进展，因为两者的处理方式截然不同——前者需要停药，后者则需加药。

对于服药中的老年人出现新症状，停药的受益明显多于加药。因此，暂停用药原则堪称现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。