難治性抑鬱症並非不可治：老年患者的評估與治療策略

今年9月，在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國肯特大學（University of Kent）的Katona教授在報告中指出，老年抑鬱症患者的治療往往難以奏效，因此必須對這類患者進行認真評估，明確哪些因素會導致治療失效，其中腦血管疾病可能是造成治療困難的重要原因之一。目前已有一些研究證實，電休克療法、合併鋰鹽以及多種藥物序貫療法，有望為這一臨床難題帶來轉機。

老年抑鬱症為何難以治療？

老年抑鬱症患者的預後通常較差，標準的抗抑鬱治療對約三分之一的老年患者無效。高齡、既往多次發作、認知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等因素，往往預示可能出現治療失敗。此外，患有腦器質性疾病和靜息性腦梗塞的老年抑鬱患者，其預後尤其不佳。

治療失效後：系統性再評估至關重要

當治療效果不理想時，對難治性病人進行系統的再評估在臨床上尤為重要。一般而言，應從藥物的劑量、療程及患者依從性等方面，評估既往治療是否恰當、充分。此外，許多心理及生物學因素也可能影響維持治療的效果，例如与社会隔絕、與照護者關係不良、甲狀腺機能異常以及頑固性疼痛等。

經過全面评估，如果患者既往已接受充分治療，而且不存在或已經消除了影響維持治療的因素，即可確定為難治性抑鬱症。針對這類患者，目前可選用的治療方案包括以下幾種：

方案一：電休克療法

一項開放性研究比較了電休克療法與去甲替林聯合奮乃靜治療伴發精神病性症狀的老年抑鬱患者的療效；藥物治療6週後仍無效的病人加用鋰鹽。结果显示，電休克療法組有效率高達88%，而藥物組只有50%。Forkerts等人則對比了帕羅西汀與電休克療法對難治性老年抑鬱患者的療效，結果顯示電休克療法組有效率達71%，而帕羅西汀組僅為28%。由此可見，對於難治性和（或）伴有精神病性症狀的老年抑鬱症患者，電休克療法療效顯著。

方案二：换用不同類型的抗抑鬱劑

開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼對難治性抑鬱的有效率達65%。對使用其他抗抑鬱劑無效者，文拉法辛的有效率可達70%，去甲替林的有效率為40%。在合併軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭的有效率為50%。

方案三：抗抑鬱劑合併增效劑

臨床研究顯示，對65歲或65歲以上的老年患者，三環類抗抑鬱藥與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）聯合治療效果明显，有些病人還可加用鋰鹽。有學者提出一套「序貫」治療方案：對那些去甲替林無效的患者，先合併鋰鹽治療；如療效仍不佳，改用苯乙肼替代，然後再次合併鋰鹽；最後換用電休克療法或氟西汀治療。採用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後的有效率可達93%。

最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對血管性老年抑鬱症患者而言，抗抑鬱劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑鬱劑（45%對25%），並具有較好的持久療效。

鋰鹽增效：應用最廣，但需謹慎監測

目前應用最廣泛的增效方案是合併鋰鹽，但目前還沒有安慰劑對照研究對其療效進行評估。在6項開放性研究中，5項研究表明合用鋰鹽的有效率在65%～80%之間，另有1項研究報告的有效率僅為35%。需要特別注意的是，老年人使用鋰鹽的毒性相對較大，尤其是耐受性較低的患者，血鋰濃度應控制在0.4～0.9 mmol/L的範圍內。此外，對鋰鹽有效的患者在停用鋰鹽後復發率較高（約50%左右），因此停藥後必須密切觀察患者的病情變化。

結語：難治性抑鬱症並不等於「不可治」。透過仔細的再評估，並根據患者的具體情況選擇電休克療法、更換抗抑鬱劑或合併增效劑等策略，多數老年患者仍有機會獲得改善。關鍵在於及早識別影響療效的因素，並在專科醫師指導下制定個體化的治療方案。