腹膜透析患者洋地黃類藥物中毒二例報告與臨床分析

洋地黃類藥物是抗心衰治療中最常用的一線藥物，臨床上其中毒反應多見於長時間、大劑量用藥，或患者同時存在低氧血症、電解質紊亂、酸中毒、高齡及腎功能不全等危險因素。本文報告兩例腹膜透析患者在用藥時間短、劑量小的情況下仍發生洋地黃中毒的病例，並結合文獻探討其發生機制與處理對策。

病例資料

兩例患者均為住院病人，診斷均為慢性腎功能不全（尿毒症期）、風濕性心臟病（二尖瓣狹窄合併關閉不全）、心力衰竭，均接受腹膜透析治療。

例一：66歲男性

患者男性，66歲，住院前未使用過洋地黃類藥物。入院時因出現心力衰竭，在加強透析脫水的同時口服地高辛0.25mg，每日一次，連服三天。第3天夜間因心衰加重，靜脈推注西地蘭0.2mg一次；次日地高辛減量為0.125mg，每日一次，連服四天。第8天患者出現心悸，急查心電圖提示：心房顫動、頻發室性早搏二聯律。立即停用所有洋地黃類藥物，提高吸氧濃度，靜脈補鈣、補鉀，靜推利多卡因，加強利尿（24小時尿量由原來的100ml增至500ml），同時靜脈滴注白蛋白，強心藥改為靜脈滴注多巴酚丁胺。兩天後複查心電圖顯示室性早搏消失。

例二：47歲女性

患者女性，47歲，入院前曾間斷服用地高辛0.25mg，隔日一次，或連服2～3天後停用數天，10天內共服用4片。入院後第2天開始腹膜透析治療。入院第1天及第2天因出現急性左心衰竭，靜脈推注西地蘭0.2mg共兩次；第3天起口服地高辛0.25mg，每日一次。住院第4天出現心率減慢至59次/分，心電圖提示心房顫動、頻發室性早搏，偶呈二聯律。立即停用地高辛，靜脈滴注多巴酚丁胺、糾正電解質紊亂，並口服胺碘酮。入院第10天晚間反覆出現暈厥（共6次，每次持續5～6秒），心電圖提示心室顫動、頻發室性早搏二聯律。給予糾正低鉀、低鎂血症，靜脈滴注利多卡因及胺碘酮，口服苯妥英鈉，靜脈滴注白蛋白，加強利尿（尿量由200ml增至300ml）後症狀逐漸好轉，未再發生暈厥。入院第15天複查心電圖顯示室性早搏消失。

討論

洋地黃類藥物的排泄途徑主要為腎臟。地高辛的非腎排泄佔15%～40%，成人尿中原型排出量大於90%；其不能透過腹膜屏障，無法經腹膜透析或血液透析清除，但可通過透析器逐漸清除^[1]。由於本組兩例患者心臟病變較重，未能接受血管重建治療。

地高辛口服吸收後與血漿蛋白的結合率為20%～30%，正常成人的半衰期約36小時，而終末期腎病患者可延長至80～120小時（平均100小時）^[1]。半衰期顯著延長，正是本組患者在短時間、小劑量用藥後即發生藥物蓄積中毒的重要藥理學基礎。

治療方面，除停用洋地黃類藥物、吸氧、應用利多卡因及苯妥英鈉、糾正電解質紊亂和酸中毒外，還應加強利尿以促進地高辛排泄。此外，針對地高辛與血漿蛋白結合後可使血中游離藥物濃度降低的特點，兩例患者均靜脈滴注白蛋白以提高血漿蛋白濃度，促使血清中游離地高辛與血漿蛋白結合，從而降低地高辛血藥濃度、減輕毒副反應；同時加強腹膜透析超濾，以避免輸注白蛋白後血容量增加而加重心臟負擔。

臨床啟示

本組兩例患者均在用藥時間短、用量較少的情況下出現中毒反應，臨床上較為少見。此二例提示：腎功能不全患者應用洋地黃類藥物必須格外慎重，尤其是腹膜透析且伴有尿量減少的患者更應注意——用量宜小、療程宜短，並密切觀察病情變化，必要時監測地高辛血藥濃度，儘早識別中毒徵兆。一旦出現毒性反應，除立即停用洋地黃類藥物並進行一般搶救治療外，還應同步加強利尿及腹膜透析超濾，適當靜脈滴注白蛋白，以達到更快、更好的治療效果。

參考文獻

1. 王海燕. 腎臟病學. 北京：人民衛生出版社，1995：1730.

作者：邱雨華、王黎明、楊廣珍
作者單位：110016 遼寧省人民醫院腎內科
收稿日期：2003-02-22
資料來源：中華實用醫藥雜誌 2003年2月第3卷第4期