口腔頜面部嚴重炸傷的急救處理與臨床體會：附1例病例報告

前言

口腔頜面部血運豐富，口咽部既是消化道的入口，也是呼吸道的必經通道，解剖結構複雜，且與顱腦、眼眶等重要器官緊密毗鄰。因此，口腔頜面部一旦發生炸傷，往往出血兇猛、組織缺損嚴重，並極易併發呼吸道梗阻與失血性休克，其搶救和治療具有明顯的特殊性。本文報告1例嚴重頜面部炸傷患者的救治經過，並結合實踐討論相關處理原則，以期為臨床工作提供參考。

病例介紹

一般資料與傷情特點

患者沈某某，男性，60歲。因土槍意外爆炸致頜面部嚴重炸傷2小時入院。傷後神志清楚，因平臥時血液流入氣管引起嗆咳，被迫採取坐位。檢查見頜面部嚴重畸形，口、鼻、咽腔軟硬組織廣泛炸裂傷伴部分軟組織缺失；雙側上、下頜骨及右側顴骨粉碎性骨折，右上頜骨及齶骨大部分缺失；右頰脂墊外露；右側面動脈、眶下動脈、齶降動脈及上、下唇動脈斷離，呈噴射狀出血；整個口鼻咽腔創面廣泛滲血，如泉水般湧出；右腮腺導管亦斷離。入院時血壓10/6 kPa（約75/45 mmHg），入院後血壓持續下降，已呈現明顯的失血性休克表現。

救治經過

患者入院後，在立即補液、輸血等抗休克治療的同時急行清創手術。因患者不能平臥，故先行氣管內插管全身麻醉後開始手術。術中見頜面及口鼻咽腔創面廣泛出血，除知名血管予以鉗夾止血外，廣泛性創面滲血難以逐一鉗夾。為快速止血、防止窒息，採用紗布塊填塞創面及整個口鼻咽腔隙；隨後將雙側上、下頜骨及右顴骨骨折片復位，以鋼絲結紮固定；軟組織創面清創後拉攏縫合，術中盡量保留存活組織，缺損處創面採用錯位拉攏縫合關閉傷口。

清創完成後行氣管切開術，取出鼻咽腔填塞紗布並拔除氣管內插管。然而取出填塞物後創面仍有廣泛滲血，遂改用碘仿紗條重新填塞創面及整個口鼻咽腔隙，止血效果良好。手術歷時2小時，術中曾有5分鐘測不到血壓，當即停止手術，壓迫止血並加壓輸血輸液，待血壓回升後繼續手術。術中輸血600 ml、代血漿500 ml、平衡液3 000 ml，術後再輸血1 500 ml。

術後經補充血容量、抗感染等治療，患者生命徵象趨於平穩。術後4小時取出鼻咽腔及創面填塞紗條，傷口無滲血；術後6小時經試堵管觀察順利後拔除氣管內導管；術後7天拆線，傷口大部分癒合，僅部分拉攏縫合的軟組織裂開。患者一般情況良好，遺留的組織缺損有待二期修復。

討論

一、保持呼吸道通暢是搶救的首要環節

口咽腔是呼吸道的通路，口腔頜面部損傷尤其是嚴重炸傷時，碎裂組織、血凝塊及大量出血極易阻塞氣道或流入氣管引起嗆咳乃至窒息。因此，保持呼吸道通暢、防止窒息，以及快速徹底止血、防止血液流入氣管，是此類損傷急救的當務之急。本例採用氣管內插管麻醉保障了術中通氣安全，術後又行氣管切開術，有效保證了呼吸道通暢，達到了防止窒息的目的。

二、止血與抗休克應同步進行

頜面部血運豐富、側支循環發達，損傷後易造成嚴重失血而迅速陷入休克，故糾正休克應與手術同時進行，不可因等待休克完全糾正而延誤止血時機。對斷離的知名血管應予結紮止血；對廣泛性滲血，當鉗夾難以奏效時，採用紗布或碘仿紗條完全填塞口鼻咽腔隙，能夠快速有效地壓迫止血。此外，此類手術應在充分備血、建立可靠輸液通路的前提下進行，術中一旦出現血壓驟降，應及時暫停操作、壓迫止血並加壓輸血補液。

三、清創中應盡量保留組織

頜面部嚴重炸傷在清創時應盡量多保留組織，避免輕易切除尚有活力的組織，以免加重畸形、影響二期修復效果。對移位、裂開的組織只能採用拉攏對位縫合；是否作嚴密縫合需慎重評估，張力過大的拉攏縫合應採用減張的方法處理，否則易致縫合處裂開。本例術後部分拉攏縫合的軟組織裂開，亦印證了這一點。

四、警惕合併顱腦損傷

頜面部與顱腦解剖關係密切，爆炸傷的衝擊波及異物可能同時造成顱腦損傷。在治療嚴重頜面部損傷的同時，應密切觀察患者的意識狀態、瞳孔變化及生命徵象，必要時及時行相關檢查，重視合併顱腦損傷的診斷和治療，避免延誤救治時機。

結語

口腔頜面部嚴重炸傷病情危急，救治應遵循「先保命、後修復」的原則：優先確保呼吸道通暢，迅速控制出血並同步糾正休克，清創時盡量保留組織並妥善復位固定骨折，同時警惕顱腦等合併損傷，方能提高搶救成功率，並為後續的功能恢復與外形重建創造有利條件。