煙花爆炸燒傷的救治經驗：9批168例臨床回顧分析

煙花生產過程中的爆炸事故往往在瞬間造成成批人員燒傷，具有傷情重、合併症多、救治難度大等特點。本文對1991～2001年間收治的9批共168例煙花爆炸燒傷病人的臨床資料進行回顧性分析，系統總結從現場急救到後期手術治療的全流程救治經驗，以期為同類成批燒傷事故的救治提供參考。

臨床資料

一般資料

本組共9批168例，其中男96例，女72例；年齡9～52歲，平均29.4歲；燒傷面積8%～98%，平均58.4%；Ⅲ度燒傷面積5%～90%，平均23.8%。

合併症分析

168例中，70例同時合併其他損傷，合併症發生率高達41.7%，其中以吸入性損傷最為常見（41例，發生率24.4%），並可合併爆震傷等。由於事故多發生於室內密閉環境，空氣中瀰漫著火藥燃爆產生的各種有毒物質，故吸入性損傷發生率高且程度較重，是影響預後的重要因素。

死亡原因分析

本組治愈147例，治愈率87.5%；死亡21例，死亡率12.5%。主要死亡原因為吸入性損傷，其中4例即因事故現場偏僻、交通不便、復甦延遲而失去搶救時機。

救治措施與方法

一、現場急救

事故發生後，應盡快組織專業技術人員於第一時間趕赴現場指導搶救。首先使傷員迅速脫離險區、冷卻創面，防止損害進一步加劇；隨後對傷情作出初步判斷，並根據病情輕重及就近醫院的條件，確定送達醫院的順序和方式，避免混亂，盡量縮短傷員在現場的滯留時間，減少因復甦延遲而併發的休克。同時應及時通知相關醫院做好搶救準備。對已有生命危險的傷員，應在現場立即實施搶救，如重度吸入性損傷、呼吸極度困難者，應立即行環甲膜穿刺。

二、就近醫院的早期處理

傷員入住就近醫院後，應由專業技術人員再次詳細檢查，準確判斷傷情，包括燒傷面積與創面深度、合併傷等，尤其要警惕沉默不語、反應遲鈍或躁動不安（多由缺氧所致）的傷員，然後按輕重緩急逐一處理：

1. 抗休克治療：休克是燒傷患者早期最常見的併發症。一般成人燒傷面積超過20%、小兒超過10%即有可能發生休克，燒傷愈嚴重，休克發生率愈高、發生時間愈早。本組21例死亡病例中，有4例即因現場偏僻、延誤復甦所致。因此，危重病人應快速建立靜脈通道補液抗休克，通常需兩條靜脈通道；基層醫院血源不足時，早期可先用平衡液，再設法組織血源。

2. 吸入性損傷的處理：煙花爆炸傷常伴吸入性損傷，本組發生率達24.4%。對重度吸入性損傷、影響呼吸者，應及時行氣管切開（必要時請相關科室協助）；氣管切開後呼吸仍無改善者，應用呼吸機進行機械通氣，盡量縮短缺氧時間，防止肺部等內臟併發症的發生。

3. 尿量監測：危重病人應留置導尿管，觀察每小時尿量，據此了解抗休克效果並調節補液速度。一般成人每小時尿量維持在50～100ml，兒童每小時每公斤體重約1ml。

4. 創面處理：在保證呼吸道通暢、抗休克有效及危及生命的合併症處理妥當後，再進行創面處理。清創時根據創面情況採取不同方法：Ⅱ度創面清創後予以包扎，保護創面、避免再污染、控制感染，為日後削痂做好準備；Ⅲ度創面清創後外塗2%碘酊，保持焦痂乾燥，為有計劃地切痂創造條件。四肢環形Ⅲ度燒傷影響血運或胸部環形燒傷影響呼吸者，應及時行切開減壓，解除壓迫、恢復血運、改善呼吸。

5. 早期全身治療：煙花爆炸燒傷創面污染往往嚴重，且常伴不同程度吸入性燒傷及爆震傷，早期預防性使用抗生素很有必要，一般依當地醫療條件選用兼顧革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌的二聯抗生素球菌的二聯抗生素聯合應用。燒傷患者能量消耗大，早期應給予足夠營養，以提高全身抗病力和免疫力，為後續治療奠定基礎，並預防內臟併發症；一般主張以胃腸道營養為主、靜脈營養為輔。早期應用甲氰咪胍對應激性潰瘍有較好的預防效果。

三、合理分流與及時轉送

成批燒傷因短時間內多人受傷，當地醫院人力物力往往難以負荷，合理分流十分必要。搶救小組應根據當地醫院條件及傷員病情，決定分流去向及決定分流去向及轉送交通工具。轉送時機應嚴格把握：一般在當地醫院得到及時有效的抗休克治療、嚴重併發症得到合理處理、創面已作簡單清創包扎後方可轉運。轉運途中須由專業人員護送，保持輸液通暢、呼吸通暢，並備妥基本搶救設備；轉運前應通知接收醫院做好一切搶救準備。

四、後期治療

後期治療著重盡早安排切痂、削痂手術，去除創面壞死組織，減少感染源。充足的生物敷料是短期內完成大量切削痂手術的必要條件。該科自20世紀90年代起一直使用鈷60輻照氟銀豬皮，為短期內完成大批切削痂手術提供了高質量的庫存異種皮，是成批燒傷救治的重要保障。同時應加強全身抗感染及營養支持治療，免疫治療亦是救治成批燒傷的重要環節。

討論

根據本組9批168例資料分析，煙花爆炸燒傷具有以下特點：①均為突發事故所致的瞬間性災難性燒傷；②燒傷部位多集中在頭、面、頸部及四肢等特殊部位；③多發生於室內密閉環境，空氣中瀰散硝煙中的各種有毒物質，常伴重度吸入性損傷；④事故原因多為違規操作或安全設施不完善所致。

由此可見，成批煙花爆炸燒傷的重點在於預防：①加強企業管理，尤其是對鄉鎮企業和個體煙花作坊的管理；②健全並落實各項安全生產、安全操作的規章制度；③加強安全宣教，提高工人防范意識，並加強業務培訓、提升技術水平。

本組168例中治愈147例，治愈率達87.5%，取得良好救治效果。通過總結分析，我們認為提高成批煙花爆炸燒傷救治水平的關鍵在於：①及時有效的現場急救；②正確及時處理各種合併傷，尤其是危及生命的合併傷；③積極有效的就地抗休克；④合理的分流與及時的轉運；⑤早期開展切削痂手術，並配合全身抗感染與營養支持治療。