爆炸傷是平戰時均常見的嚴重創傷類型，其中頜面部因位置暴露、結構複雜，受傷後往往傷情兇險、處理困難。本文總結我科1998年至2003年間收治的15例頜面部採石爆炸傷患者的救治過程與經驗，供臨床同道參考。
15例患者均為男性，年齡20～43歲，全部因採石作業中發生爆炸致傷。傷後2～7小時內就診，均屬早期急救病例。傷情複雜且嚴重，全部為多發傷：其中斷指、斷肢5例，伴發骨損傷9例，上、下頜粉碎性骨折7例。經系統救治後，全部患者痊癒出院。
軟組織常見嚴重撕裂、挫傷與裂傷，並伴有組織缺損；大量泥土、碎木屑、砂石等異物被帶入傷口深部，感染風險極高。
由於致傷半徑大，15例患者的損傷範圍均較廣泛，常同時涉及顱腦、眼、耳、鼻等顱面多個部位及雙上肢。本組未見胸腹部爆炸傷，可能與統計範圍有關，也與爆炸當時胸腹部掩蔽較好有關。
依據傷道出入口的不同，臨床上可分為貫通傷、盲管傷、切線傷及反跳傷，並可兼有組織缺損。傷口形態不規則，全部為複合傷口，其中盲管傷佔80%以上。
傷道內充滿失活組織、異物、血液和滲出物。已有研究表明，距傷道壁0.5cm以內為挫傷區，0.5cm以外為挫傷區外層。這一結果可直接指導清創時組織切除範圍的判斷。
爆炸產生的高溫氣浪常使創面合併程度不等的熱灼傷，清創與修復時需一併考量。
爆炸傷患者傷情多複雜嚴重，其致傷的遠達效應不可忽視，搶救時必須有整體觀念。保持呼吸道通暢和抗休克是急救的兩大關鍵。據文獻報導，爆炸中顱腦衝擊傷約佔總傷員數的一半以上，意識喪失持續時間可作為判斷傷情輕重的重要依據。開放性顱腦損傷不在本文討論範圍；對閉合性腦損傷（如腦震盪、腦挫傷等），應給予鎮靜、止痛、止血、脫水及營養腦細胞等藥物治療，囑患者絕對臥床休息，密切監測生命體徵及瞳孔變化，並隨時與腦外科保持聯繫。
面部表情肌及功能肌眾多，肌肉斷裂後回縮明顯，表面看似組織缺損很多，但大多仍可拉攏縫合。術中應盡量減少結扎止血；組織缺損小時，盡力採用鄰近組織轉移修復；缺損大時可暫時保留創面，待二期修復。取除傷口異物時務必仔細——有些創傷外表傷口很小，但內部存留的異物直徑可達傷口的2倍甚至更長，操作切忌粗暴，以免造成新的創傷。此外，術後充分引流是治療成功的另一關鍵。對於火器傷，我們主張盡量早期清創縫合，實踐證明治療效果良好。
血管處理必須格外小心。有的異物恰好覆蓋在破損血管表面，暫時無明顯出血，一旦取出異物即可引發大出血。由於頜面部血管豐富，對於傷道較深的盲管傷口，應仔細清創，避免術後感染繼發大出血。大的知名血管斷裂時，可採用旁路血管移植重建血流。
神經附近的異物必須徹底清理、仔細檢查。我科曾收治1例患者，面神經幹處留有一金屬鋼珠，因傷道深、入口小，完整取出鋼珠後僅以生理鹽水反覆沖洗即結束手術。術後患者逐漸出現面癱跡象，1週後行二次清創手術，於原鋼珠停留處發現針尖大小的黑色異物少許，神經幹外膜部分斷離並附有少量異物。仔細清創後將斷離的外膜拉攏縫合，術後給予維生素及營養神經藥物。術後第7天，面癱明顯改善，最終痊癒出院。我們由此吸取教訓：凡位於血管、神經等重要組織附近的異物，徹底清創是成功的關鍵。
爆炸傷中腮腺及其導管損傷比例不高，本組15例中僅3例。處理腮腺組織時應嚴密縫扎，局部加壓包扎，術後給予抑制唾液分泌的藥物，以防涎瘻形成。導管損傷時，可在導管中間插入塑料管作支架，行端端吻合；導管缺損時，可作改道處理。
頜面部骨竇腔較多、骨壁薄，加上排列於頜骨上維持咬合功能的牙齒在爆炸衝擊下可造成二次創傷，故頜面部火器性骨折多屬粉碎型。所幸頜面血運豐富，骨清創時可適度保守。已污染的碎骨片應取出丟棄；與骨膜相連的骨片應予保留；較大的游離骨片也應清洗後以抗生素液浸泡30分鐘再放回原位，以免造成骨缺損、引起面部畸形。上、下頜骨復位的標準以恢復正常咬合關係為準。
骨折線上牙齒的拔除與保留不能絕對化，應根據具體情況靈活判斷。只要牙齒穩固、完整、無感染，且有助於骨折復位固定及後期修復者，應盡量保留。
頜面部採石爆炸傷具有污染重、範圍廣、傷道複雜、易合併熱灼傷等特點。救治時應堅持整體觀念，優先保證呼吸道通暢與抗休克，隨後按肌肉、血管、神經、腮腺、骨組織及牙齒的順序逐一妥善處理，配合早期徹底清創、充分引流和合理保留組織，可取得良好的治療效果。
1. 劉蔭秋，王正國，馬玉緩. 創傷彈道學. 北京：人民軍醫出版社，1991：360.
2. 程天民. 創傷戰傷病理學. 北京：解放軍出版社，1992：162.
3. 蔣和田，劉蔭秋. 頜面部高速投射物傷區軟組織感染的細菌學研究. 中華創傷雜誌，1997，3：71.
4. 吳公良，趙連壁. 野戰外科學. 第3版. 上海：上海科學技術出版社，1981：95.
5. ［蘇］И·庫津，Ъ·М·科斯秋切諾克著；羅寧，栗卓然譯. 創傷和創傷感染. 北京：解放軍出版社，1985：12.
作者單位：264002 山東煙台解放軍第107醫院口腔科
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