頜面部爆炸傷13例臨床救治體會與分析

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頜面部爆炸傷因傷情複雜、損傷面積大、傷口內常有異物存留且污染嚴重，給臨床救治帶來諸多困難。本文回顧性總結我科1990年至1996年間收治的13例頜面部爆炸傷患者的臨床資料與救治過程，從損傷特點、清創原則到合併傷處理等方面歸納救治體會，供臨床同道參考。

一、臨床資料

1.1　一般資料

本組13例頜面部爆炸傷患者均為男性，年齡22～43歲，平均32.5歲。

1.2　爆炸致傷原因

9例為工程用8號紙殼雷管在礦洞中爆破礦石時致傷，其特點為每個爆破眼放置4枚雷管，密集度約3眼/m²，放置深度0.5 m；另4例分別由雷管、炸藥及土槍槍膛爆炸致傷。

1.3　致傷距離與傷情分布

按受傷時距爆炸中心的距離劃分：

• 1 m以內者7例，共81處傷，平均11.57處。除軟組織損傷外，多伴有上、下頜骨、鼻骨或顴骨骨折，其中合併眼球穿通傷1例、胸部傷2例、腦挫傷及腦震盪各1例、喉損傷2例。
• 1.5 m者4例，共36處傷，平均9處。其中1例合併下頜骨和肋骨骨折，1例合併腰部損傷。
• 2 m者2例，僅為單純軟組織傷，共9處傷。

二、討論

國內學者通過建立頜面部爆炸傷動物模型所研究的損傷，具有典型爆炸性損傷的特點；本組13例除具備上述共性外，還存在高速碎石塊的擊傷。

2.1　損傷廣泛，傷情嚴重

本組13例頜面部爆炸傷，除衝擊波致傷外，還存在高速碎石塊的擊傷，且距離越遠，衝擊波及碎石塊的致傷作用越小。在全部126處傷中，1 m以內的7例即占81處，其顏面部炸傷嚴重，皮膚內鑲嵌碎石塊較多，傷口多不規則、呈多裂口狀，並多伴有口底、咽喉部損傷；而1.5 m和2 m的6例僅45處傷，多為盲管傷及小的挫裂傷。上下頜骨、鼻骨、顴骨骨折及眼、喉、胸、腦等合併性損傷中，83.3%發生在1 m以內，說明致傷距離與受傷部位多少及傷情輕重密切相關——距離越近，損傷越廣泛，傷情也越嚴重。

2.2　盲管傷多，異物存留多，污染嚴重

頜面部爆炸傷的傷情主要由爆炸物種類及其放置環境決定。趙文峰等採用將紙雷管置於距狗面部不同距離的方法進行研究，所得損傷表現為灼傷、多裂傷及小挫裂傷。本組13例除存在上述共性外，爆炸後飛濺起的不同大小碎石塊亦成為重要致傷物，因而126處傷中盲管傷達70%以上，異物存留率高達81.7%。此類異物不易徹底清除，有利於細菌的生長和繁殖，不利於傷口癒合。

2.3　頜面部爆炸傷的早期清創處理

2.3.1　保持呼吸道通暢
頜面部爆炸傷因傷情複雜、損傷廣泛，常因組織移位、異物阻塞、咽部水腫、喉部損傷、誤吸等原因而嚴重影響呼吸道通暢。本組13例中2例有咽喉損傷，均出現不同程度的呼吸困難，提示救治中應將咽喉部檢查列為常規項目。此外，由於爆炸時存在衝擊波、熱灼傷及爆炸物擊傷等多重致傷因素，對所有患者均應進行呼吸道監護，以便及早發現、及早處理。

2.3.2　清創處理特點
鑒於頜面部爆炸傷損傷廣泛、污染嚴重，不宜早期縫合修復。作者對本組13例儘可能徹底清除傷口內異物，用體積分數3%過氧化氫液及2 g/L甲硝唑液充分沖洗傷道。對淺的盲管傷，縫合後內置直徑2～4 mm矽膠管行負壓引流，並應用高效抗生素，癒合均較滿意；對深的盲管傷，清創後置入負壓引流，待感染控制後再行縫合。面部皮膚鑲嵌性損傷，在儘可能清除碎石後，用體積分數3%過氧化氫液清洗，再以丁胺卡那黴素濕敷，以利於異物排出，防止結痂下厭氧菌及綠膿桿菌感染。

2.3.3　合併傷處理特點
本組13例中，眼、喉、胸、腹、顱腦等部位的損傷多數發生在距爆炸中心1 m以內，說明頜面部爆炸傷距離越近，合併傷的發生率越高。本組1例腦挫傷患者，頭顱部無明顯傷跡，就診時亦無明顯症狀，直至傷後2天才出現典型症狀，經及時氣管切開及對症治療方脫離危險；2例喉及胸部損傷患者，就診時伴有呼吸困難，查明原因後行氣管切開，並請胸外科會診，獲得及時救治而脫離危險。因此，處理頜面部爆炸傷時應高度重視其他器官的損傷與治療，做到局部與全身處理的統一。

三、小結

綜上所述，頜面部爆炸傷具有損傷廣泛、盲管傷多、異物存留多、污染重、易合併鄰近器官損傷等特點。救治中應優先保持呼吸道通暢，徹底清創並合理引流，同時密切觀察顱腦、眼、喉、胸等部位的遲發性損害，兼顧局部與全身，方能有效提高治癒率、降低併發症。