酒醉後摔倒致重型顱腦損傷的臨床特徵分析：附30例報告

摘要

目的 探討酒醉後摔倒致重型顱腦損傷的臨床特點與救治體會。方法 對30例患者中27例行手術治療，清除血腫及失活腦組織，並行去骨瓣減壓。結果 按GOS標準評定，恢復良好13例（43.3%），恢復不良5例（17.0%），死亡12例（40%）。結論 多灶性對沖傷是酒醉後摔傷的顯著特點，且以枕頂部受力者多見；重視併發症的防治對降低死亡率具有重要作用。

引言

我院自1998年1月至2002年12月共收治重型顱腦損傷患者760例，其中酒醉後摔傷者30例（佔3.94%）。本文結合相關文獻，就其臨床特徵及救治體會討論如下。

資料與方法

本組30例均為男性，年齡20～50歲14例（45.7%），50～65歲16例（56.3%）。所有患者均有明確酒醉史，醉後摔傷。受力部位：枕頂部17例（56.7%），顳頂部8例（26.7%），前額部5例（16.7%）。入院時GCS評分6～8分者21例，3～6分者9例。

全部病例入院時均行頭顱CT掃描：枕部及前額受力者22例，多表現為額葉、顳極腦挫裂傷，腦內血腫及硬膜下血腫多見，其中2例伴側腦室內出血，合併枕骨線狀骨折5例；顳頂部受力8例中，受力同側腦挫裂傷、腦內血腫及蛛網膜下腔出血3例，硬膜外血腫1例，對沖傷4例，伴顳頂線狀骨折3例。雙側瞳孔散大者2例，單側瞳孔散大者12例。

治療方面：手術治療27例，行血腫及失活腦組織清除、去骨瓣減壓或鑽孔引流；非手術治療3例。併發症：呼吸功能衰竭伴肺部感染8例，消化道出血3例，急性腎功能衰竭3例。按GOS治療標準評定：恢復良好13例（43.3%），恢復不良5例（17.0%），死亡12例（40%）。

討論

2.1 酒精對腦高級中樞的影響

酒精進入人體後，少部分在胃內吸收，約80%由十二指腸及空腸吸收，空腹飲酒約1.5小時後可全部吸收。急性酒醉的主要作用為抑制大腦高級中樞，導致患者神志障礙、自控能力下降。酒醉後腦血管擴張，麻醉作用時間延長，腦血流速度減慢，灌注量減少，血管壁通透性增加，凝血功能障礙，水分自血管內外滲，導致瀰漫性腦水腫及靜脈淤血，使氧的輸入、能量的供給與代謝產物的排出發生障礙。成年人血中酒精濃度高於54.4 mmol/L時，大腦血流和氧耗量均會減少；血中酒精致死量為87～109 mmol/L。

2.2 臨床特徵

2.2.1 易致腦損傷

當血中酒精濃度高於10.87 mmol/L時，體力與精力即受影響，大腦高級功能受抑制，自控能力喪失，表現為步態蹣跚、易摔倒，摔倒後易致顱腦損傷。本組30例均造成腦損傷，且以頭枕部受力多見，共17例（56.7%）。

2.2.2 易發生誤診

酒精與顱腦損傷兩種致傷因素共同作用，使病情複雜化。酒醉明顯掩蓋腦損傷的臨床經過，惡化預後。本組3例在門診就診時按酒醉觀察治療，6小時後出現一側瞳孔散大，急行頭顱CT掃描提示顱內血腫形成，經手術處理後得以獲救。

2.2.3 多發性對沖傷是自我摔傷的顯著特點

本組21例（70%）有2處以上腦挫裂傷，以雙額葉及顳極多見，尤其是頭枕部著力者。17例頭枕部受力者中14例（80.2%）發生額葉、顳極腦挫裂傷、腦內血腫及硬膜下血腫；顳頂部著力者中6例發生對沖傷。如此多發病灶與顱底解剖結構有關。酒醉後自我防護能力失控，極易造成枕部受力。據Ommaya統計，頭後部著力的顱腦損傷中，83%的腦挫裂傷位於對沖部位的額顳部，而著力處的枕部僅佔17%。本組病例與文獻報道相一致。

2.2.4 酒醉與年齡的關係

由於顱內的生理特點，隨著年齡增大，腦組織應變能力降低，血管硬化，腦在顱內的移動幅度較大，摔倒後極易造成腦損傷，對沖傷更為多見。本組50～65歲患者中13例（43%）均發生了對沖傷。

2.2.5 併發症多

本組14例（46.7%）出現併發症：中樞性呼吸衰竭伴肺部感染8例，死亡6例；消化道大出血3例，死亡2例；急性腎功能衰竭3例，全部死亡。

（1）中樞性呼吸衰竭伴肺部感染：此類患者多有嘔吐，因意識障礙易誤吸入肺。應及早行氣管切開術，必要時安置人工呼吸機，維持有效血氧飽和度；吸淨氣管內食物殘渣，同時行氣管內分泌物細菌培養與藥敏試驗，選用敏感抗生素，可有效減少肺部感染，對降低死亡率具有重大作用。

（2）消化道大出血：重型腦損傷患者常合併下丘腦損傷，交感神經高度興奮，可引起應激性潰瘍；酒醉後更易併發胃腸道出血，其機制為酒精直接刺激胃黏膜下血管造成損傷，使消化道出血發生率增高。本組常規以甲氰咪胍0.8 g靜脈滴注預防，仍有3例發生消化道大出血，死亡2例。有學者主張行胃大部分切除術，但因患者病情危重，多數難以承受，仍不失為治療手段之一，對臨床有一定啟發。

（3）急性腎功能衰竭（ARF）：臨床上以血肌酐和尿素氮每日遞增為特徵的氮質血症。消化道或術中大出血後血壓過低可導致ARF；重型顱腦損傷後亦可發生。過量酒精還可使腎血流量減少，腎小管上皮細胞缺血、腫脹、壞死，最終發生ARF。本組3例經腹膜透析治療仍無效，全部死亡。ARF一旦發生，治療十分棘手。若發現血肌酐及尿素氮增高，我們採取以下措施：①保證血容量，防止腎前型ARF；②選用腎毒性小的抗生素；③停用或少用甘露醇，儘早使用酚妥拉明、多巴胺及大劑量速尿，以減少ARF的發生。

結論

酒醉後摔倒所致重型顱腦損傷以多灶性對沖傷為顯著特點，枕頂部受力最為常見。臨床上應警惕酒醉掩蓋顱腦損傷病情而延誤診斷，及時行頭顱CT檢查；同時重視肺部感染、消化道出血及急性腎功能衰竭等併發症的防治，對降低死亡率具有重要意義。

參考文獻

1. 塗通今. 酒醉與顱腦損傷. 中華神經外科雜誌, 1989, 5(2): 156.

2. 王西成, 張鳳仙. 酒醉後顱腦損傷的臨床特徵和處理（附33例報告）. 中華創傷雜誌, 1993, 9(1): 47.

作者單位：730000 甘肅蘭州 蘭州醫學院附一院神經外科

（收稿日期：2004-06-13）

（本文發表於《中華實用醫藥雜誌》2004年9月第4卷第17期，作者：陳廣迪）