糖化血紅蛋白檢測標準化：推動糖尿病臨床診治一致性的關鍵之路

作為當前最重要的慢性非傳染性疾病之一，糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管疾病之後，威脅人類生命健康的第三大疾病。國際糖尿病聯盟（IDF）最新數據顯示，2014年全球糖尿病患者已達3.82億，預計2035年將增至5.92億；每年有490萬人因糖尿病死亡，相當於每7秒就有1人死亡。在中國，2014年共有9,629萬糖尿病患者，占全球發病人數的三分之一，預計到2035年患病數將增至目前的1.5倍。中國已成為世界糖尿病第一大國，防治形勢十分嚴峻。

糖尿病是一組以高血糖為特徵的代謝性疾病，患者需終身監測及治療。若血糖控制不佳，可引起全身各臟器併發症，最終導致心腦血管疾病、血脂異常、失明、腎功能衰竭和截肢等嚴重後果。如何將血糖控制在理想範圍內、延緩併發症的發生發展，實現糖尿病的有效診治至關重要。近年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）因能有效輔助糖尿病的診斷篩查、治療監測與預後評估，已成為糖尿病臨床管理的重要指標之一。

日前，在上海舉辦的羅氏診斷全國生化學術交流暨糖化血紅蛋白一致性會議上，與會專家深入探討了HbA1c在糖尿病管理中的重要價值，以及HbA1c檢測標準化和一致性發展計劃對促進糖尿病臨床診治的重要指導意義。

糖化血紅蛋白：糖尿病診治與篩查的金標準

糖化血紅蛋白（HbA1）通常占總血紅蛋白的5%－8%，由HbA1a、HbA1b和HbA1c組成。其中HbA1c是最重要的亞組分，指循環中與血紅蛋白進行非酶結合的葡萄糖（即糖基化的血紅蛋白）含量，約占HbA1的70%－90%。

早在1968－1969年，就有研究證實糖尿病與HbA1c升高有關；1976年，學者研究發現造成糖尿病患者血糖升高的主要原因是HbA1c；同年，研究人員證實HbA1c水平與空腹血糖濃度相關；1983年的研究則發現HbA1c水平在紅細胞生命周期中呈動態變化，隨後得到大量研究證實。由於檢測較為客觀，不依賴患者的其他條件（如抽血時間、是否空腹、是否應用胰島素等），自20世紀80年代起，HbA1c因能反映糖尿病患者2－3個月的平均血糖水平，成為判定血糖長期控制情況的良好指標，逐漸被臨床廣泛應用。

最具權威性的兩大糖尿病臨床研究——美國大規模1型糖尿病控制與併發症臨床試驗（DCCT）與英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS），均將HbA1c作為糖尿病控制的重要評價指標，並充分證實了血糖控制水平與糖尿病慢性併發症發生風險之間的密切關係。良好的血糖控制能大大減少視網膜病變、腎臟損害、血管病變等併發症的發生和發展。根據UKPDS調查，糖尿病患者HbA1c水平平均每降低1%，周圍血管疾病即可減少43%，微血管併發症減少37%，心肌梗死發生率下降14%，與糖尿病相關的死亡率下降21%，糖尿病慢性併發症的危險性可降低45%。

自2009年美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖尿病學會（EASD）和IDF成員組成的專家小組在共識聲明中支持將HbA1c用於糖尿病診斷以來，近幾年對HbA1c用於糖尿病診斷篩查的研究逐漸增多。研究表明，由於HbA1c反映的是患者檢測前2－3個月的平均血糖水平，且不受短期血糖濃度波動的影響，其檢測的方便性、穩定性和重複性均優於目前常用的血糖檢測方法，如空腹血糖（FPG）和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），是理想的糖尿病診斷篩查指標。

2010年，ADA正式將HbA1c≥6.5%納入糖尿病首要診斷指標。自此，HbA1c不僅是治療監測、預後評估的「金標準」，還可作為糖尿病診斷篩查的指標，貫穿糖尿病診療的全過程。2011年，世界衛生組織（WHO）也建議在條件成熟的地區採用HbA1c作為糖尿病輔助診斷工具，並建議將HbA1c＞6.5%作為診斷切點。

HbA1c檢測的全球標準化和一致性

目前臨床實驗室常用的HbA1c檢測方法可分為兩大類：一類基於糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白所帶電荷的不同，包括電泳法和離子交換色譜法；另一類基於血紅蛋白上糖化基團的結構特點，分為親和層析法和免疫法。

美國病理學家協會（CAP）1995年室間質評顯示，54%的實驗室採用親和層析法檢測HbA1c。而到2007年，參與能力驗證（PT）的2,498家實驗室中，大部分已轉為使用免疫比濁法和離子交換層析法（比例分別為65%、32%）。檢測方法的轉變說明這兩種方法更符合常規臨床實驗室的需求。近年來，隨著樣本集中化檢測需求的不斷提升，與離子交換層析法相比，免疫比濁法更能幫助臨床實驗室在保證報告結果一致的前提下進一步提高檢測效率。因此，至2011年，免疫比濁法已成為HbA1c檢測的主流方法，占比達71%。

在缺乏國際統一標準之前，全球不同地區曾採用本土化的統一標準，如瑞典、日本等。1995年，國際臨床化學協會（IFCC）設立HbA1c標準化工作組（WG-HbA1c），正式啟動HbA1c全球標準化工作，並建立了IFCC參考方法。1996年，美國也開展「國家血紅蛋白標準化計劃（NGSP）」，旨在實現HbA1c檢測的標準化，保證各臨床實驗室檢測結果的一致性，使其與DCCT研究報告結果更具可比性，便於運用DCCT試驗建立的平均血糖與糖尿病併發症發病風險間的關係。

為使全球HbA1c報告結果趨於一致，2010年，EASD、ADA、IDF和IFCC四大權威組織達成HbA1c檢測標準化共識，明確指出：HbA1c檢測結果必須在全球範圍內標準化，包括參考系統和結果報告；IFCC參考系統是HbA1c檢測標準化唯一有效的參考系統；HbA1c檢測結果需同時以IFCC單位（mmol/mol）和衍生的NGSP單位（%）報告。

羅氏診斷Tina-quant^® HbA1c Gen.3特異性檢測採用免疫比濁法，擁有IFCC參考方法專利，並向IFCC提供一級參考物質。鑒於其檢測的穩定性和高效率，據2014年12月最新數據，在全球3,200多家參與CAP HbA1c PT的用戶中，cobas c 501/502系統已成為用戶數量最多的HbA1c檢測平台。作為首家經美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於糖尿病診斷的HbA1c產品，其具有獨特的抗變異體及抗衍生物干擾能力，可確保高準確度的檢測結果。

上海HbA1c檢測結果一致性計劃

HbA1c作為反映平均血糖和評價血糖控制的金標準已被廣泛應用，流行病學和循證醫學研究也證明HbA1c能穩定可靠地反映患者預後，但目前中國尚未正式將HbA1c用於糖尿病診斷。復旦大學附屬中山醫院潘柏申教授指出，在我國當前臨床實踐中存在的主要問題包括：缺乏有效的量值溯源體系和室間質控方式、未正確使用定標品或使用室內質控均值調整、操作使用不規範、對血紅蛋白干擾認識不足、無法給予臨床合理解釋等。對上海部分醫院糖化血紅蛋白檢測結果的首批調查顯示，以NGSP要求為標準，參與的31家實驗室中僅7家符合精密度及準確性要求。

為實現HbA1c檢測結果的一致性，復旦大學附屬中山醫院聯合交通大學附屬瑞金醫院內分泌代謝病研究所、交通大學附屬第六人民醫院糖尿病研究所共同開展了上海糖化血紅蛋白一致性計劃（SHGHP）。該非營利性地區合作計劃以上海地區3家NGSP認證實驗室為核心組建實驗室網絡，以定值新鮮全血及新鮮全血比對的形式傳遞糖化血紅蛋白一致性，已獲得國家臨床檢驗重點專科項目支持。

SHGHP主要分三個階段推進：

第一階段：進行參考實驗室的性能驗證。三家檢測單位的全血HbA1c檢測值具有良好一致性，每次檢驗10－20份樣品，經多次比對證實檢驗結果均準確且高度一致，可為樣品定值。

第二階段：以參加初步調查的9家三級醫院為主。校準後9家三級醫院間平均CV＜5%，檢測值與參考實驗室定值偏差＜8%，通過率較好。

第三階段：擴大到一、二級醫院，進行全血標本比對和全血校準品校準，涵蓋15家三級醫院、33家二級醫院、32家一級醫院及其他5家醫院。實驗證實全血校準後CV下降且穩定於5%以內，一、二級醫院與三級醫院間差距縮小，通過率保持在85%以上，同時達到NGSP兩項標準的實驗室顯著增加至91.1%。

上海市臨檢中心室間質評調查發現，項目實施後參加實驗室的總CV由16.8%下降至4.13%。目前已有85家醫院參加該項目，每年可完成120萬例檢測，HbA1c檢測結果的準確性得到有效保障。SHGHP項目正逐步穩妥地向周邊地區輻射，比對頻率改為每三個月一次，判斷標準也更為嚴格，旨在為上海地區乃至更大範圍的HbA1c檢測結果一致性做出貢獻。