糖尿病合併慢性乙型肝炎的治療進展：降糖原則與合理用藥全解析

糖尿病與慢性乙型肝炎皆為我國常見病、多發病。雖然目前尚缺乏確切的流行病學資料，但糖尿病合併慢性乙型肝炎的患者在臨床工作中並不少見。肝臟是人體重要的代謝器官，感染乙型肝炎病毒（HBV）後，可能因糖代謝異常、胰島素抵抗，以及病毒對胰島細胞的直接損傷或免疫介導的間接損傷而影響血糖控制，甚至引發肝源性糖尿病。

此外，糖尿病患者若併發脂肪肝，肝細胞內脂質沉積與脂肪變性會加重肝臟損傷，同時也是進展為肝硬化或肝癌的獨立危險因素。本文針對糖尿病合併慢性乙型肝炎的治療策略作一系統概述。

一、治療原則

• 肝炎合併糖尿病：保肝與降糖治療並重；
• 肝源性糖尿病：以保肝治療為主；
• 糖尿病或降糖藥物所致肝損害：停用口服降糖藥，避免含糖製劑，配合飲食控制，給予保肝治療並以胰島素控制血糖。

二、分級治療方案

• 空腹血糖＜8.3 mmol/L：以飲食控制及避免含糖製劑為主；
• 空腹血糖8.3～11.1 mmol/L：合併輕度肝功能損害者，在飲食控制的基礎上可應用口服降糖藥物；
• 空腹血糖＞11.1 mmol/L：合併嚴重肝功能損害者，應嚴格飲食控制、避免含糖製劑，改以胰島素控制血糖。

三、合理用藥

1. 磺脲類

此類藥物主要作用為刺激胰島β細胞、促進胰島素分泌，且不依賴血糖濃度，前提是機體尚保存相當數量（＞30%）有功能的胰島β細胞。目前常用第二代藥物，如格列本脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）及格列美脲（亞莫利）等。

該類藥物大部分經肝臟代謝，具有不同程度的肝毒性。嚴重肝炎及肝硬化患者禁用；輕度肝炎、早期肝纖維化或肝功能損傷較輕者，宜選擇不良反應少、對肝腎損害較輕的藥物，如達美康（80 mg，每日2次）、糖適平（15 mg，每日3次）。治療過程中應監測肝腎功能，並警惕低血糖的發生（尤其是與短效胰島素聯合使用時）。

2. 格列奈類

此類藥物為快速作用的胰島素促泌劑，降糖作用快而短暫，主要用於控制餐後高血糖，低血糖發生率較低。目前常用瑞格列奈（諾和龍）與那格列奈（唐力）。此類藥物大部分經肝臟代謝、主要通過膽汁排泄，理論上輕度肝功能損害者可以應用。

3. 雙胍類

主要作用為抑制肝臟葡萄糖輸出，同時可改善外周組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用。目前常用二甲雙胍（0.25～0.5 g，每日3次）。由於本類藥物有消化道不良反應，故肝功能代償良好者可以使用，否則應慎用或禁用。

此外，嚴重心肺疾病伴有低血壓、缺氧者禁用；同時，核苷酸類似物抗病毒藥物與二甲雙胍均有乳酸酸中毒風險，應避免同時應用。

4. 格列酮類

為胰島素增敏劑，主要通過刺激外周組織的葡萄糖代謝降低血糖，同時具有改善血脂譜等作用。目前常用羅格列酮（文迪雅）與吡格列酮（艾汀）。因第一代藥物曲格列酮曾有導致肝功能損害死亡的病例，新一代藥物的安全性尚待觀察，目前應慎用。另外，貧血、水腫及心功能不全者應慎用或禁用。

5. α-葡萄糖苷酶抑制劑

主要通過抑制小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲澱粉、糊精及雙糖的吸收，從而推遲並降低餐後血糖升高幅度。目前常用阿卡波糖（拜糖平）。本類藥物無明顯全身不良反應，僅有腹脹、腹瀉、脹氣等胃腸道症狀，偶見輕度肝功能損害，相較上述口服降糖藥更為安全。

6. 胰島素

主要作用為抑制肝臟葡萄糖生成，刺激內臟組織（肝和胃腸道）對葡萄糖的攝取，並促進外周組織（骨骼肌、脂肪）對葡萄糖的利用。適用於1型糖尿病、2型糖尿病合併嚴重急慢性併發症或合併症等，臨床上有短效、中效及長效製劑可供選擇。

由於血糖自我調節能力會隨肝臟損害程度加重而下降，中度以上肝功能損害時，一方面應採用強化胰島素治療方案嚴格控制血糖，減少糖尿病對肝臟的損害；另一方面應嚴密監測血糖及肝功能，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生。

有學者認為，肝炎合併糖尿病時，血糖可控制在稍高水平，以保證肝臟有充足的血糖供應，避免低血糖發生。治療後可隨肝功能好轉情況及血糖水平逐漸減少胰島素用量，甚至停用。