糖尿病治療的新認識：防治前移的五大關鍵策略

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隨著長期大量臨床實踐資料的積累與驗證，醫學界發現，一些以往被視為正確的觀點和方法，與實際臨床結果並不一致，亟需重新審視並提出改進方案。其中，「治療前移」已成為糖尿病防治的重要新趨勢——將預防與干預的時機盡量提前，才能有效降低糖尿病的發生率及其併發症風險。

一、糖尿病治療的前移

1. 防治對象前移至糖耐量正常人群

以往糖尿病的防治重點，放在已檢出空腹血糖受損或餐後糖耐量減低的人群，透過行為干預或藥物治療進行管理。然而實踐證明，一旦進入糖耐量受損階段才開始治療，往往為時已晚。

美國曾對糖耐量減低人群實施生活干預，要求每天運動30分鐘、體重下降7%，結果糖尿病危險事件也僅下降58%，仍有1/3的患者不可避免地發展為糖尿病。因此專家建議，應將預防對象再向前移至糖耐量正常的人群。

2. 防治對象從成人前移到青年和兒童

2型糖尿病的發病年齡正日趨年輕化：

• 美國：12～19歲青少年的糖尿病發病率，20世紀80年代比60年代增加了6倍；2000年的報告顯示，青少年2型糖尿病患病率已占糖尿病總數的1/3。
• 日本：兒童糖尿病發病率以平均每10年翻一番的速度增長。
• 德國：12～18歲青少年2型糖尿病患病率達1%；我國2萬人的調查結果為0.5%。
• 美國科學家預言：若不採取積極措施，2000年以後出生的人中，將有1/3在其一生中發生糖尿病。
• 太平洋島國瑙魯：肥胖和糖尿病發病率居世界第一，約50%的人患有糖尿病，其中一半是兒童，平均壽命僅55歲。

肥胖是兒童2型糖尿病滋生的土壤，減少肥胖是預防的根本。由此可見，糖尿病正在向兒童、青少年蔓延，必須引起全社會和家長的高度重視。

值得注意的是，1型糖尿病患者中約有5%～10%可能由感冒或病毒感染引起；研究同時發現，約50%的1型糖尿病患者在發病前有呼吸道感染、腹瀉等病史，且多在感染後2～4週左右發病。因此，家長應提高防范意識：孩子患感冒或腹瀉痊癒後，應持續觀察1個月，每周測血糖1次，一旦發現變化盡早就醫。

此外，1歲左右的嬰幼兒過早餵食牛奶、澱粉類食物，也可能增加1型糖尿病的發生風險，平時應避免讓孩子攝入過多高糖類食物。

3. 防治對象從有家族病史人群前移到無家族病史人群

我國於1988～1996年對15歲以下的1型糖尿病病例進行了回顧性登記，調查人數達900餘萬，共發現1型糖尿病患者883例，發病率為每10萬人每年0.59人。國外調查顯示，2型糖尿病患者中有家族史者占25%～50%，而我國調查僅為7%～17%。可見，80%以上的患者並無家族史，因此防治對象應前移至無家族史的人群。

專家提醒，以下人群即使沒有糖尿病家族史、糖耐量正常，也應作為重點防治對象：

• 年齡大於45歲
• 肥胖
• 高血壓
• 高血脂
• 脂肪肝
• 分娩巨大嬰兒的婦女

大量資料證明：肥胖者中60%、冠心病患者中34%～66%、高血壓患者中40%～50%患有糖尿病。對這些高危人群，應加強糖尿病知識教育，定期檢測空腹及餐後2小時血糖，並進行正規有效的減肥、降壓、降脂治療，每年至少檢測空腹和餐後2小時血糖各一次。

4. 糖耐量減低的藥物治療需要前移

以往認為生活干預可以作為一種單獨的治療手段，用於早期糖尿病和糖耐量減低。但實踐證明，大多數患者單靠生活干預難以將血糖控制在理想目標，反而耽誤了寶貴的治療時間。因此提出「三早」策略：在生活干預的配合下，早用藥、早聯合、早用胰島素。

美國研究顯示，2型糖尿病的發病可分為兩個階段：

• 第一階段：從糖耐量正常演變為糖耐量減低，此階段胰島素抵抗起主要作用；
• 第二階段：從糖耐量減低惡化為糖尿病，此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害共同起作用。

由此可見，胰島素抵抗是2型糖尿病發病初期的基本因素。早期治療應首選不會導致低血糖的抗糖藥物，如二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑，之後再聯合使用降糖藥，如磺脲類、格列奈類和胰島素。

5. 胰島素治療適應證需要前移

隨著對2型糖尿病發病機制研究的深入，人們逐漸認識到：以往那種把胰島素視為口服降糖藥完全失效後的最終手段，是消極且不可取的做法。研究發現，糖化血紅蛋白越高，空腹血糖在其中所占的比重就越大。因此，美國糖尿病學會提出「先控制空腹血糖，再控制餐後血糖」的治療策略，並建議：在口服藥失效後，只要糖化血紅蛋白＞7%或空腹血糖＞10mmol/L，無論有無併發症，均應及早使用胰島素。

但「早用」不等於「全用」，總體而言需要使用胰島素的仍是少數人。對於初期發病者，如果透過飲食、運動或藥物治療，各時段血糖皆能達標（糖化血紅蛋白＜6.5%），以及特別肥胖、高胰島素血症和嚴重胰島素抵抗的患者，仍應先行減肥、使用胰島素增敏藥，暫緩胰島素治療。

目前西方國家2型糖尿病患者的胰島素使用率已達50%，而我國還不到10%，提示在胰島素的合理、及時應用上，仍有很大的提升空間。