合理應用腎素-血管緊張素系統抑制劑：高血壓合併腎損害的用藥策略

高血壓患者的腎臟病發生率顯著高於一般人群，而慢性腎臟病（CKD）本身又是血壓升高的常見原因，兩者互為因果、易形成惡性循環。因此，在高血壓患者中篩查並積極干預腎臟併發症，是高血壓防治工作的重要內容之一。

腎素-血管緊張素系統在腎損害中的關鍵作用

大量研究表明，腎素-血管緊張素系統（RAS）在高血壓所致腎臟損害的病理生理過程中發揮關鍵作用。因此，應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，對降低高血壓患者腎臟併發症的危險性具有重要意義。近年來，聯合應用ACEI與ARB類藥物的利與弊，更成為心血管病與腎臟病研究領域備受關注與爭論的熱點。

循證醫學證據支持ACEI或ARB的腎臟保護作用

近年陸續揭曉的多項大型臨床研究——包括氯沙坦減少高血壓終點事件研究（LIFE）、心臟預後預防評估研究（HOPE）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦減少2型糖尿病終點事件研究（RENAAL）、厄貝沙坦糖尿病腎病研究（IDNT）、Bergamo腎性糖尿病併發症研究（BENEDICT）等——均從不同角度論證了ACEI或ARB類藥物在腎臟保護方面的特殊優勢。若無禁忌證，高血壓合併腎臟損害的患者或微量白蛋白尿（MAU）陽性者，應優先選擇ACEI或ARB類降壓藥物。

聯合用藥的爭議：從COOPERATE到ONTARGET

支持聯合治療的證據

COOPERATE研究以需要透析、血肌酐水平加倍及死亡率為終點，比較了單用ARB、單用ACEI或兩藥聯用三種治療方案的療效。結果顯示，聯合應用ACEI與ARB的療效優於任何一種單藥治療。坎地沙坦與賴諾普利微量白蛋白尿研究（CALM）也得到了相似結論。

反對聯合治療的證據

然而，新近揭曉的大型臨床試驗——替米沙坦單藥或與雷米普利聯用全球終點事件研究（ONTARGET）卻顯示：與單獨應用ACEI相比，聯合應用ACEI與ARB雖可使血壓進一步降低，但並不能降低患者終點事件的發生率，反而顯著增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）的發生。在嚴重CKD患者中，聯合用藥雖可能降低尿蛋白排泄量，但無法減少心血管終點事件，同時不良反應發生率明顯升高。

指南推薦與臨床實踐

基於現有循證醫學證據，2009年加拿大高血壓指南明確指出，不推薦常規聯合應用ACEI與ARB進行降壓治療；對伴有蛋白尿性腎病的高血壓患者，可慎重考慮聯合使用這兩類藥物，但需密切監測低血壓、高血鉀及腎功能變化等不良事件的發生。

結語

總體而言，在降壓幅度相同的情況下，ACEI和ARB類藥物具有更佳的腎臟保護作用，是高血壓合併腎損害患者的優先用藥選擇；而聯合應用這兩類藥物的利與弊，尚有待更多循證醫學證據加以證實。臨床醫師應根據患者具體病情個體化選藥，並加強血鉀與腎功能監測，以兼顧降壓達標與腎臟保護的雙重目標。