糖尿病合併心血管疾病治療用藥注意事項：降糖、降壓與調脂藥物全解析

作者：紀慶風　來源：中華醫學研究雜誌 2003年3月第3卷第3期

降糖藥物與治療心血管疾病的藥物之間，既存在藥物相互作用、影響藥效，又存在降糖藥物對心血管系統的影響（如心動過速、高血脂、高凝狀態），以及心血管治療藥物對血糖的干擾。因此，臨床選藥時宜根據藥理特性及藥物代謝特點，慎重權衡治療作用、相互作用和不良反應，制定個體化的用藥方案。

一、降糖藥物

1. 磺脲類

磺脲類降糖藥物通過阻斷胰腺上ATP依賴性的鉀離子通道發揮降糖作用，同時也可能影響心臟的鉀通道。對心臟不良反應最明顯的藥物是優降糖（格列本脲），其影響方式為降低靜息狀態下的心肌血流、增加最終梗死面積，並可能導致心律失常。對於合併冠心病、心肌梗死的糖尿病患者，應用優降糖時需密切關注這一不良反應。該類藥物中的達美康（格列齊特）對胰腺鉀通道具有更強的選擇性，對心臟無不良影響，是相對更安全的選擇。

2. 雙胍類

雙胍類降糖藥物對β細胞沒有直接作用，單獨使用不會產生低血糖。該類藥物常用二甲雙胍，可降低糖化血紅蛋白水平，改善血脂狀況和纖溶活性，並有助於降低肥胖者體重。需要注意的是，二甲雙胍對心血管的影響多見於長期用藥者：該藥物會使小腸吸收B族維生素和葉酸的功能受損，導致血漿半胱氨酸水平升高，進而通過影響血小板、凝血因子和內皮功能，加速血管病變的進程。因此，對長期用藥者，主張間斷口服複合維生素B和葉酸，以補充吸收量。

二、降壓藥物

1. 利尿劑

糖尿病患者可選用的利尿性降壓藥是吲達帕胺，該藥對血漿脂質和葡萄糖代謝的影響在所有利尿藥中最小，但用藥期間仍需監測血糖，尤其是在出現低血鉀時。常用藥物雙氫克尿塞（雙克）近年來被發現對糖代謝和脂代謝均有不良影響，易引起低鉀性電解質紊亂。這種作用多見於長期用藥者，表現為空腹血糖、糖化血紅蛋白及胰島素水平輕度升高，胰島素敏感性降低。儘管國外文獻極力推薦將利尿劑用於合併糖尿病的高血壓患者，但鑒於雙克的上述不良影響，國內文獻多不主張使用。

2. β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一方面可抑制胰島素分泌，另一方面又可阻斷肝糖原和肌糖原上的β₂受體、抑制糖原分解，從而影響血糖調控。其中普萘洛爾屬慎用藥物；倍他洛克（美托洛爾）對心臟的選擇性強，對合併糖尿病的冠心病、高血壓患者而言利大於弊，可以選用。

3. 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑在治療劑量下對糖代謝無不良影響，但硝苯地平有致糖尿病和糖尿病惡化的報道，屬慎用藥物。

4. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI不影響糖代謝，通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統，能產生多種心、腎保護效應，尤其適用於伴糖尿病腎病的高血壓患者。

三、調脂藥物

2型糖尿病患者往往存在甘油三酯（TG）偏高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）偏低與脂蛋白組成異常。2型糖尿病與高血壓、高血脂共同構成「代謝綜合徵」的主要成分，也是心血管疾病的主要危險因素。他汀類藥物對血糖無影響，但長期應用需警惕該類藥物可能引起肌病等嚴重不良反應。貝特類藥物可用於糖尿病患者，對胰島素分泌和血糖控制無影響，但腎功能不全者需慎用。

結語

糖尿病合併心血管疾病的用藥涉及降糖、降壓、調脂多類藥物的聯合應用，藥物之間的相互作用不容忽視。臨床醫生應充分了解各類藥物的藥理機制與不良反應，結合患者的具體病情合理選藥、動態監測，才能在控制血糖的同時，最大程度地保護心血管，改善患者預後。

作者單位：276600　山東省莒南縣人民醫院