糖尿病二級預防全解析：篩檢對象、方法與IGT早期干預治療

糖尿病二級預防的核心目標，是透過系統性篩檢及早發現無症狀的糖尿病患者與糖耐量低減（IGT）族群，並施以早期干預治療，從而降低糖尿病發病率、減少併發症的發生。以下分別針對第2型與第1型糖尿病，說明二級預防的具體策略。

一、第2型糖尿病的二級預防

1. 預防目的與篩檢原則

二級預防旨在篩選和發現無症狀的糖尿病及糖耐量低減（IGT）者，找出早期干預治療最有效的方法，以降低糖尿病發病率並減少併發症。大規模人群篩檢第2型糖尿病需耗費大量人力物力，不主張廣泛開展；但設計良好的流行病學調查，對了解不同地區居民糖尿病及IGT的患病率、發病率和自然病程，進而制定公共衛生計畫具有重要價值。糖尿病防治中心及各省市協作區，可先將少數有條件的地區、大型企業、機關單位及縣村醫療單位組成防治網絡，進行人群篩進行人群篩檢與調查，繼而有組織地展開防治工作。

2. 篩檢對象

篩檢對象為25歲以上人群，回應率應不少於85%。重點篩檢下列高危人群，收益較大：

• 第2型糖尿病患者的父母、子女、兄弟姊妹中的肥胖者
• 有妊娠期糖耐量異常或巨大兒生育史者
• 高血壓、冠心病、高血脂症患者
• 50歲以上人群

3. 篩檢方法

受檢者禁食10～12小時後，於早晨空腹食用100公克饅頭或米飯（指100公克麵粉或米），以200～300毫升水協助，於10分鐘內吃完。餐後2小時以One Touch II型微量血糖計測量指尖血糖：

• 若血糖為6.1～13.8 mmol/L（110～249 mg/dL），均做口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；
• 若餐後2小時指尖血糖≥13.9 mmol/L（250 mg/dL），數天後改用100公克標準麵粉或米製成的早餐代替75公克葡萄糖的標準OGTT，測靜脈血糖，若高於13.9 mmol/L，即可診斷為糖尿病。

若上述兩部分人數不足調查人數的5%，可適當降低血糖判定值，使接受OGTT的人數達到5%。篩檢採用餐後2小時血糖而非空腹血糖，是因為空腹血糖會遺漏不少糖尿病患者，特別是IGT患者。

4. IGT干預治療：二級預防的關鍵

根據國內外大量研究，IGT患者肥胖、高血壓、冠心病、高血脂的患病率較正常人顯著增高。雖然國外糖尿病患病率高於國內，但研究發現，中國人IGT的年發病率（約10%）明顯高於國外（約2.5%）。對IGT患者進行飲食、運動和藥物干預治療，可使其年發病率減少30%～50%。抓緊IGT防治，既有利於降低糖尿病發病率，也有利於冠心病的防治，因此IGT干預治療是糖尿病二級預防的重點。

對透過人群調查確診的IGT患者，應進行有組織、有分工的隨訪觀察及干預治療，以進一步研究IGT的自然病程及其發展為糖尿病的規律，找出最大限度減少IGT轉變為糖尿病的干預方法，努力使IGT者的OGTT結果趨於正常。這不僅可以預防糖尿病特有的微血管病變，還能減少高血壓、冠心病、肥胖、脂代謝紊亂及腦血管病的發生。

隨訪方案

新發現的IGT患者依是否肥胖分為兩組：肥胖IGT組在飲食控制基礎上，分別加用運動、二甲雙胍、拜糖平及中藥治療；非肥胖IGT組則在運動療法基礎上分別加上述藥物治療，並與同組未治療者比較，觀察IGT的轉歸情況。要求5年隨訪率達90%以上，分別於第1、3、5年進行標準OGTT複查；對照組每年隨訪一次，飲食、運動治療者每3～6個月隨訪一次，藥物治療者每月一次。

隨訪與檢查內容包括：時間、體重、血壓、服藥情況（是否按時按量服藥及副作用）、餐後2小時尿糖、運動和飲食變化等。若餐後2小時尿糖呈陽性，應檢查餐後2小時血糖；若≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）且無應激情況，應複查OGTT以明確是否已發展為糖尿病，如確診則按糖尿病治療。

IGT干預治療措施

1. 飲食控制及減肥
2. 運動治療
3. 雙胍類藥物：如二甲雙胍0.25公克，每日3次。
4. α-葡萄糖苷酶抑制劑：拜糖平50毫克，每日3次。
5. 其他藥物：提高胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗，如有機鉻製劑等。

二、第1型糖尿病的二級預防

第1型糖尿病二級預防的目的，是透過篩選試驗發現臨床前期和早期的第1型糖尿病，採取有效預防措施，使臨床前期患者避免或延緩發展為臨床期，或使早期患者獲得緩解。由於第1型糖尿病發病率很低，大規模篩查收益較小，故其二級預防的重要性不如第2型糖尿病。

1. 臨床前期篩查

篩查試驗分兩類：一類是免疫學指標，如胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、抗GAD抗體（穀氨酸脫羧酶抗體）等；另一類是HLA基因分型。其中ICA是敏感性、特異性、重複性和可行性均較好的指標。但任何單一指標的敏感性或特異性均無法達到100%，因此多次聯合篩選試驗更適合用於第1型糖尿病的預測。ICA、IAA和抗GAD/64kD抗體反映疾病的不同層面，聯合檢測對提高預測價值更大。目前尚無充分證據表明免疫學指標與HLA分型聯合應用能進一步提高預測準確性。

2. 臨床前期干預治療

目前用於第1型糖尿病前期治療的方法包括煙醯胺、免疫抑制劑、胰島素、單克隆抗體以及光照射治療等。

（1）煙醯胺（Nicotinamide）

各種物理和化學因素導致胰島β細胞DNA分解，是第1型糖尿病的重要病因之一。DNA破壞使修復過程中多聚酶活性增加、NAD消耗增多，用於胰島素合成的NAD含量下降。煙醯胺作為NAD前體，可增加胰島素合成、降低高血糖；高濃度煙醯胺可抑制多聚核糖合成酶（PARP）活性，有利於DNA修復；同時作為自由基清除劑，可減少胰島自身免疫反應產生的自由基對β細胞DNA的破壞損傷。

國外資料證實煙醯胺對第1型糖尿病前期有預防作用。有研究對14名高危兒童口服煙醯胺（每日150～300毫克/歲），另8名高危兒童作對照不予治療。隨訪2年後，對照組8例中7例發生糖尿病（平均發病時間17個月），而治療組14例無一例發病。煙醯胺對早期第1型糖尿病的治療效果尚未完全肯定，有報告指出其可減少β細胞破壞、促進β細胞再生、提高胰島素與C肽水平、延長緩解期、保護殘存胰島功能，使胰島素平均治療劑量明顯減少。一般建議劑量為25～50毫克/公斤·日，分次口服。大多數病人耐受良好，但部分人可能出現面色潮紅、頭痛、轉氨酶輕度升高及胃腸道反應等副作用。

（2）免疫抑制劑

如環孢黴素（Cyclosporine）等，詳見《糖尿病的治療》相關章節。

（3）胰島素

動物實驗證實，胰島素治療能延遲胰島炎的發生和發展。對臨床前期糖尿病鼠注射胰島素，可抑制β細胞內淋巴細胞浸潤和糖尿病的發生；外源性胰島素還可阻斷體內自身免疫過程，使殘存β細胞得以休息。因此，糖尿病前期給予胰島素有助於延緩自然病程，起到預防作用。但反對意見認為，應用胰島素可能促使胰島素抗體產生，而誘發高胰島素血症等問題。

（4）單克隆抗體

激活T細胞介導β細胞免疫破壞的證據，支持以抗T淋巴細胞治療早期第1型糖尿病的潛在可能。單克隆抗體（MoAb）已用於新診斷的第1型糖尿病及其高危患者，初步結果顯示療效尚不肯定。

（5）光照射治療

將患者淋巴細胞在體外以甲氧補骨脂素配合紫外光照射4～5小時後再輸回體內。有研究顯示，第一年胰島素用量和糖化血紅蛋白（HbA1c）保持穩定，其後病情惡化。與氧自由基清除劑合用於糖尿病前期的防治，可能效果更理想。

目前，國外正在開展煙醯胺、胰島素、單克隆抗體、光照射等方法治療臨床前期第1型糖尿病的多中心、雙盲或隨機對照研究，期待未來能有令人振奮的成果問世。