消渴病與九汁飲：《問齋醫案》學習心得與臨床思考

馬奔歡（北京中醫藥大學針灸學院本科01級）

一、《問齋醫案》中的九汁飲醫案

九汁飲見於《問齋醫案》之三消篇。蔣氏所列醫案中，直接囑咐患者常服九汁飲者共有三例：

案例一：腎水重傷，內熱消渴

經以消渴乃膏粱之疾。形逸心勞，君火暴甚，肥甘助熱，腎水重傷。內水不足，欲得外水相救，故消渴引飲。如溪澗涸於炎暉，釜水耗於烈火。謹防疽發於背，治之以蘭。佩蘭葉、天花粉、川黃連、北沙參、白知母、川貝母，常服《醫話》九汁飲解渴：秋梨汁、鮮藕汁、甘蔗汁、蘆根汁、西瓜汁、淡竹瀝、生薑汁、生地汁、銀花汁，九汁和勻，重湯溫服，代茶解渴。

案例二：火爍金傷，上消屬肺

五行之內，火獨能消——燔火為炭，焚石為灰，煅錫為粉，煮海為鹽，消為火症明矣。上消屬肺，煩渴引飲，舌赤喉乾，脈數，火爍金傷，清肅不行，法當清上。生石膏、白知母、天花粉、大麥冬、佩蘭葉，《醫話》九汁飲解渴。

案例三：消癉渴飲，防癰竊發

消癉渴飲，舌赤唇焦，火爍金傷，清肅不降，防癰竊發。生石膏、白知母、生甘草、粳米，常服《醫話》九汁飲，代茶解渴。

二、疑問的提出：良方何以後世罕用？

蔣問齋為一代名醫，自謂九汁飲源出其父之《椿田醫話》，屢用屢驗，當為有效之劑。三消一篇十二個案例中，有三例直接使用九汁飲，另有三例亦含有九汁飲之藥。然而遍觀後世醫家諸醫案，似乎少有人沿用此方。細究其所用之藥，皆為常見之品或臨床常用之藥，並非難以製備；而《問齋醫案》又是著名醫案，讀者不在少數，何以臨床竟無人應用？遂存疑！

後來讀到一部消渴病醫案集，其中引用《問齋醫案》以九汁飲治消渴的案例，評注寫道：「九汁飲解其標以治口渴，但由於九汁飲含有大量的葡萄糖，所以將其運用於治療糖尿病是不恰當的。」

現代醫學之糖尿病，其典型臨床症狀為「三多一少」，與消渴相同。既然如此，為何古代可以用而現代不能用？遂考其藥，溯其本！

三、九汁飲諸藥考析

1. 生地黃汁——清熱滋陰之君

生地黃味甘苦，性寒，功效清熱涼血、養陰生津。《本經逢原》引戴元禮之言：「陰微陽盛，相火熾強，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之症，宜生地黃以滋陰退陽。浙產者，專於涼血潤燥，病人元氣本虧，因熱邪閉結，而舌乾焦黑，大小便秘，不勝攻下者，用此於清熱藥中，通其秘結最佳，以其有潤燥之功，而無滋膩之患也。」《珍珠囊》曰：「補腎水真陰」，前人多有用治消渴內熱者。《醫學衷中參西錄》中以之配山藥、黃芪、山茱萸等組成滋膵飲；腎氣丸、地黃丸用治消渴更為廣泛，其中亦用地黃。《本草綱目》有以地黃、知母、葳蕤煎汁止煩渴之記載。蓋消渴多因小便頻數而致大便秘結，故以地黃潤燥；消渴後期可見肢體痿痺、肌肉消瘦、手足麻木，而地黃能逐血痺、填骨髓、長肌肉，既可治療亦可預防，故為治療消渴、預防後期併發症的主藥。

2. 鮮藕汁——甘緩生津

鮮藕汁味甘性平，《本草綱目》載其可主治熱渴、散留血，生食治霍亂後虛渴，古方多用治虛勞煩渴。九汁飲取其甘緩生津之效，以治陰虛內熱之渴。朱丹溪曾製白藕汁膏（黃連末、生地汁、牛乳汁、白蓮藕汁各一斤，慢火熬製）治消渴，現代臨床亦常用鮮藕汁。

3. 銀花汁——清熱解毒，防癰疽之變

銀花（忍冬）味甘性溫，主治寒熱身腫，《本草綱目》謂其治一切風濕氣及諸腫毒、癰疽疥癬。《外科精要》制忍冬丸：「治消渴預後，預防發癰疽，先宜服此。用忍冬草根莖葉花皆可，不拘多少，入瓶內，以無灰好酒浸，以糠火煨一宿，取出曬乾，入甘草少許，研為細末，以浸藥酒打麵糊，丸梧子大……此藥不特治癰疽，大能消渴。」九汁飲取其甘緩生津之效。近現代治療糖尿病併發症的用藥中，金銀花亦是重要的一味。

4. 蘆根汁——清熱瀉火，生津止渴

蘆根味甘性寒，《神農本草經》謂其主「消渴客熱」，功效清熱瀉火、生津止渴、除煩；《本草綱目》言其「止小便利」，臨床也多用於消渴的治療。如清代醫家張聿青治療消渴病醫案：「某，渴而溲赤，肺消之漸也。煨石膏、元參、冬瓜子、北沙參、地骨皮、活水蘆根。」

5. 秋梨汁——潤肺涼心，消痰降火

秋梨汁味甘微酸，性寒，可主治熱嗽、止渴，功效潤肺涼心、消痰降火。《本草綱目》附有一方主治消渴：「秋梨汁、庵羅果，煎飲，降火清金。」《普濟方》記載治消渴：「用香水梨，或鵝梨，或江南雪梨皆可，取汁以蜜湯熬成，入瓶，無時以熱水或冷水調服，愈乃止。」

6. 甘蔗汁——下氣和中，「天然復脈湯」

甘蔗汁味甘微澀，性寒，功效下氣和中、助脾氣、利大腸。《名醫別錄》記載：「利大小腸，消痰止渴，除心胸煩熱」，素有「天然復脈湯」之稱。《本草綱目》注有：「蔗漿消渴解酒，自古稱之」，並引唐代詩人王維詩句：「飽食不須愁內熱，大官還有蔗漿寒」，說明蔗漿有除內熱之功。《本草綱目》消渴常用藥中另有一方：「以林檎、芰實、西瓜、甘蔗、烏芋、黃柏，止消渴，見尿多能食者，煮汁服」，其中西瓜、甘蔗並用。

7. 西瓜汁——「天生白虎湯」

西瓜汁味甘淡，性寒，《本草綱目》稱其「消煩止渴，解暑熱，有天生白虎湯之號」。

8. 淡竹瀝——降火清金，滑利通絡

淡竹瀝味甘，性大寒，《名醫別錄》記載：「止煩悶，消渴，勞復，治暴中風風痰，胸中大熱。」《本草綱目》注有：「性寒而滑，風火燥熱而有痰者用之」，並在消渴常用藥中列有一方：「地骨皮、荊瀝、竹瀝，日飲」，功效降火清金止消渴。朱丹溪（震亨）曰：「諸方治……消渴小便多，皆是陰虛之病，無不用之（竹瀝）。」

9. 生薑汁——益脾胃，辛潤止渴

生薑汁味辛性溫，《本草綱目》認為有益脾胃、除壯熱之效，是臨床常用的炮製輔料。《聖惠方》中有生薑治療消渴之方：「乾生薑末一兩，以鯽魚膽汁和丸，梧桐子大，每服七丸，米炊下。」五臟之中，脾主津液，生薑益脾胃而生津，同時又以其味辛，能潤肺止渴。

四、配伍分析與方義

綜上所述，九汁飲中以地黃汁清熱滋陰為君，輔以鮮藕汁、銀花汁、蘆根汁清熱生津為臣，佐以甘蔗汁、秋梨汁、西瓜汁和竹瀝、生薑汁，共奏清熱生津、止渴止饑之效。此外，消渴患者小便頻數，易致大便燥結，故生地黃之用亦有潤燥通便之效；生薑之用，既有於眾多寒涼藥中用一味溫藥為引之妙，也有助竹瀝行其滑利通絡之功；梨汁、蔗漿兩味，不特止渴，也治消中（中消）。

由此觀之，九汁飲適用於消渴證屬實火熾盛之重症，不僅有清熱止渴止饑之效，更有預防後期併發症之用。蔣問齋用此方，實寓「治未病」之妙。

五、對「糖尿病忌糖」說的質疑

至於現代醫學認為九汁飲含有大量糖分，不適合用於糖尿病治療，因而今人多療，因而今人多棄而不用的看法，筆者尚存質疑：糖尿病的治療中，是否一定不能用糖？其後期病變的治療可否在一定階段使用葡萄糖？除方中西瓜之用外，主要理由還有以下三點：

1. 認為糖尿病分型屬於胰島素不足，但後期併發視網膜病變，有人認為是由於後期血糖不足以供養所導致；
2. 低血糖症容易併發視網膜病變；
3. 金匱腎氣丸作為臨床常用的消渴病治療藥，其製法中明確有「煉蜜為丸」，且用熟地。蜂蜜據現代藥理研究含果糖和葡萄糖達70%；熟地的最佳製備狀態，向以「黑如漆、甜如飴」為標準，此時熟地中的大部分多糖已分解成還原糖或葡萄糖。

六、結語

以上觀點未經臨床驗證，僅為讀書一得的心得體會，今提出供大家參考指正。