解讀高血壓腎病：症狀識別、診斷要點與治療指南

高血壓腎病係由原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，並伴有相應臨床表現的疾病。長期血壓控制不佳會持續損傷腎臟小動脈，進而影響腎功能，因此早期識別與規範治療至關重要。

一、病史及症狀

患者年齡多在40～50歲以上，通常有5～10年以上的高血壓病史。疾病早期僅表現為夜尿增多，隨後逐漸出現蛋白尿；個別病例可因腎小球毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿，但一般不伴明顯腰痛。

患者常合併動脈硬化性視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化及（或）腦血管意外等病史。本病病程進展緩慢，僅少數患者會逐漸發展為腎功能衰竭，多數患者腎功能常年保持輕度損害狀態，僅有尿常規異常。

惡性高血壓患者的舒張壓常超過16kPa（120mmHg），伴隨明顯的心腦合併症且病情進展迅速，可出現大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能呈進行性減退。

二、體檢發現

一般表現為血壓持續性增高（20.0/13kPa，即150/100mmHg以上）；部分患者出現眼瞼和／或下肢浮腫、心界擴大等體徵；多數伴有動脈硬化性視網膜病變。當眼底出現條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀軟性滲出時，支持惡性腎小動脈硬化症的診斷。合併高血壓腦病者可出現相應的神經系統定位體徵。

三、輔助檢查

（一）尿液及血液檢查

多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.5～2.0g；鏡下有形成分（紅細胞、白細胞、透明管型）較少，可有血尿；早期即可見血尿酸升高，尿NAG酶、β2-微球蛋白（β2-MG）增高，並出現尿濃縮－稀釋功能障礙；內生肌酐清除率（CCr）多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。值得注意的是，腎小管功能損害往往先於腎小球功能損害出現。

（二）影像學及其他檢查

影像學檢查顯示腎臟早期多無明顯變化，發展至腎功能衰竭時可見腎臟不同程度縮小；核素檢查在早期即可發現腎功能損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。

（三）腎活檢

對於臨床診斷困難者，應在疾病早期行腎活檢以明確診斷。

四、鑒別診斷

診斷時應除外各種繼發性高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症還應與急進性腎炎、系統性血管炎等疾病相鑒別。

五、治療措施

1. 非藥物治療

對於早期、輕度高血壓且尿常規大致正常者，可先行非藥物治療，包括保持良好情緒、減肥、限鹽、限酒、練習氣功及太極拳、適度的體育鍛煉等。

2. 合理選用降壓藥物

可供選用的降壓藥物包括：①利尿劑；②β受體阻②β受體阻滯劑；③鈣拮抗劑；④血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。其中，鈣拮抗劑與ACEI對腎臟血流動力學更為有利，ACEI降低尿蛋白的效果亦優於其他降壓藥物。將血壓有效控制在正常或接近正常水平（18.7/12kPa，即140/90mmHg），能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害的進展。

3. 惡性高血壓的處理

惡性腎小動脈硬化症患者短期內腎功能可能迅速惡化。當合併高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等情況或無法口服藥物時，可採用靜脈給藥，常用藥物為硝普鈉，力爭在12～24小時內將血壓控制達標。長壓定能夠迅速降低血壓，適合作為惡性高血壓的初期治療。

4. 合併症的綜合管理

伴發高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，應給予相應治療。同時可應用抗血小板聚集和黏附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有助於阻止腎小動脈硬化的進展。

5. 腎功能不全的治療

出現腎功能不全時，還應給予非透析治療，必要時進行腎臟替代治療。

6. 中醫調理與日常護理

日常應保持大便通暢，可酌情選用清寧丸、莫家清寧丸；中藥方劑如柴胡枳桔湯、天麻鉤藤飲等，建議在中醫師指導下辨證使用。