老年慢性充血性心力衰竭急性加重期β受體阻滯劑劑量調整的預後分析

近年來發表的數項大規模前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗（每項均超過2000例）顯示，應用三種不同的β受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭（CHF），與安慰劑相比，均獲得了高度一致的卓越治療效果。

隨著循證醫學證據的不斷累積，人們逐漸改變了對β受體阻滯劑的傳統觀念。β受體阻滯劑已被寫入CHF治療指南，其在冠心病二級預防中的地位也得到了充分肯定，臨床醫師對其認可度日益提高。然而，在CHF急性加重期如何調整β受體阻滯劑的使用劑量，目前學界意見尚不統一。本研究就美托洛爾治療CHF急性加重期的劑量調整策略及其近期效果總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2000年1月至2009年5月住院的、由各種心血管疾病所致慢性心力衰竭急性加重的患者96例，其中男性86例，女性10例；年齡70～80歲，平均75歲。原發病構成為：高血壓病20例，冠心病50例，高血壓合併冠心病26例。所有患者第一診斷均為成人CHF急性加重期，心功能符合美國紐約心臟病學會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級，診斷依據美國心臟病學會和心臟病協會（ACC/AHA）成人慢性心衰診斷標準。引起慢性心衰的主要原發病包括冠心病和高血壓性心臟病。所有患者均長期服用β受體阻滯劑（美托洛爾）50～100 mg/d。

排除標準：由於嚴重感染、惡性腫瘤以及明顯的原發性肝臟或腎臟疾病所致的慢性心衰急性加重患者。

1.2 治療方法

所有觀察對象住院後均給予積極處理誘因、合理氧療，注意維持水、電解質及酸鹼平衡，在合理使用利尿劑、血管擴張劑及洋地黃製劑等常規治療的基礎上，調整β受體阻滯劑（美托洛爾）用量。患者隨機分為兩組：原劑量減半組（50例）及全停組（46例），並密切觀察患者心衰的臨床表現變化。

1.3 判定標準

病情進展判定：肺部囉音增多、指尖血氧飽和度持續下降、呼吸次數較前增加超過10次/分、患者自覺胸悶較前明顯加重。病情好轉判定：肺部囉音較前減少、自覺胸悶症狀明顯減輕、高枕臥位傾斜角度較前減小。

1.4 統計學方法

採用SPSS 11.0軟件進行統計分析，計數資料比較採用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經48小時密切觀察病情變化：劑量減半組病情進展15例，好轉35例；全停組病情進展25例，好轉21例。經χ²檢驗，兩組病情好轉率差異有統計學意義（χ²=5.843，P<0.05）。女性患者中隨機分配至劑量減半組6例、全停組4例；入組患者的β受體阻滯劑（美托洛爾）用量為0～50 mg，每日兩次（bid）。

3 討論

心力衰竭時，交感神經興奮、腎上腺髓質釋放兒茶酚胺以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的長期慢性激活，促進心室重塑，造成心功能惡化；心功能惡化又進一步激活神經內分泌細胞因子等，形成惡性循環。因此，阻斷過度激活的神經內分泌系統、進而阻断心室重塑，是治療心力衰竭的關鍵所在。

患者接受β受體阻滯劑治療後，心功能得到改善，心室率減慢，收縮壓、舒張壓均有不同程度的降低。其作用機制可能包括：

①美托洛爾作為β受體阻滯劑，可阻斷去甲腎上腺素對心肌的毒性作用，擴張外周血管，降低循環阻力，減輕心臟後負荷，有利於改善心力衰竭患者的血流動力學，進而提高生活質量；
②阻斷交感神經活性，使心肌的β受體上調，增加β受體敏感性；
③降低心力衰竭患者代償性神經體液因素的不利影響，防止心功能進一步惡化；
④清除氧自由基，防治細胞凋亡，延緩心力衰竭進展；
⑤減慢心室率，降低心肌耗氧量，並可改善左室充盈、增加舒張末期容量，從而改善左室舒張功能以及心肌的收縮與舒張功能。

然而，隨著β受體阻滯劑使用時間的延長，心肌的β受體數量逐漸上調，敏感性也逐漸升高，對去甲腎上腺素的敏感性恢復甚至較前更為敏感。在CHF急性加重期，交感神經興奮、腎上腺髓質釋放兒茶酚胺增多、去甲腎上腺素水平升高、RAAS系統激活。此時若驟然停用原本長期使用的β受體阻滯劑，已發生受體上調、敏感性升高且對去甲腎上腺素更敏感的心臟，將在大量分泌的兒茶酚胺及去甲腎上腺素作用下出現心室率加快、心肌耗氧量增多、左室充盈下降，進一步使心肌收縮和舒張功能惡化，惡性快速型心律失常增多，最終導致心衰加重。同時，由於β受體阻滯劑的停用，其清除氧自由基、降低心率等保護作用也隨之喪失，同樣會加重急性心衰的進展。

近年來國際大型臨床試驗COMET研究的亞組分析證實，即使在CHF惡化的患者中，減量或停藥患者的預後仍差於繼續服藥組。然而，考慮到目前的醫患關係現狀、廣大醫師對β受體阻滯劑心肌負性肌力作用的擔憂，以及該類藥物在心功能Ⅳ級患者中應用尚缺乏足夠的循證醫學證據，本研究仍採用減量與停用兩種方案進行分組對照研究。結果顯示，劑量減半組較全停組在慢性心衰急性加重期病情進展更少、病情好轉更多，有利於急性心衰的治療及預後改善。

4 結論

綜上所述，老年患者在慢性充血性心力衰竭急性加重期，於常規應用強心苷、利尿劑和血管擴張劑治療的基礎上，將β受體阻滯劑適當減量而非完全停用，是安全有效的治療策略，有利於改善患者預後，值得臨床推廣應用。