口腔頜面部損傷331例急救處理體會：搶救策略與治療經驗分析

程學斌、程德新｜《中華實用醫藥雜誌》2003年4月第3卷第8期

口腔頜面部位置暴露，極易遭受各類外力損傷，且常合併顱腦等重要器官損害，急救處理是否得當直接關係到患者的生命安全與後期功能恢復。2000～2002年間，我科共收治資料完整的口腔頜面部損傷病例331例，其中部分患者傷情嚴重、治療難度較大。現將救治體會總結如下。

一、臨床資料

1.1 一般情況

本組男218例，女113例；年齡2～76歲，平均29.5歲。致傷原因以交通事故傷最為多見，共176例；其次為打架鬥毆傷39例、跌落傷38例、砸傷33例、刺傷10例、咬傷8例、爆炸傷7例、槍擊傷4例、電擊傷3例及其他損傷13例。就診時間方面，全部患者均在受傷後6小時內就診，半數以上於傷後30分鐘至3小時內送達。

1.2 損傷情況

口腔頜面部損傷多為軟、硬組織多個部位同時受損。其中口腔頜面部軟組織裂傷310例，耳廓撕裂傷9例；骨組織損傷包括下頜骨骨折109例、上頜骨骨折51例、牙槽骨骨折31例、顴骨骨折18例、鼻骨骨折17例、眼眶骨折8例，另有頜面深部異物存留6例。合併全身嚴重損傷者81例，包括顱腦損傷35例、四肢骨折26例、肋骨骨折8例、脊椎骨折4例、盆骨骨折2例及休克6例。

1.3 治療方法

採取多科協作、綜合搶救的策略，待生命體徵平穩後再處理頜面部損傷及合併傷。對口腔頜面部軟組織傷行清創縫合，並徹底清除傷口及組織內異物。51例上頜骨骨折復位後採用骨內固定加頜間牽引固定；109例下頜骨骨折中，52例採用頜間牽引固定，29例採用單頜固定，28例採用骨內固定；顴弓及眶骨骨折有錯位者復位後行內固定；牙槽骨骨折則以牙弓夾板固定。合併傷由相關科室協同處理。

二、治療結果

本組331例患者經搶救治療後，治愈328例，死亡3例；死亡病例均為頜面部損傷合併嚴重顱腦損傷的患者。

三、討論

3.1 嚴重口腔頜面部損傷的搶救

嚴重口腔頜面部損傷的搶救首先要有整體觀念，強調多科協同、綜合施救，爭分奪秒地解決可能危及生命的突出問題。接診後應全面詳細檢查患者全身情況，判斷有無危及生命的因素，始終堅持「先救命、後治傷」的原則。

口腔頜面部與顱腦緊鄰，頜面外傷常伴發顱腦損傷，本組即有35例合併顱腦損傷。對此類傷員應嚴密觀察神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，必要時請神經外科協同救治；對昏迷傷員更要特別注意保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息的發生。

針對不同原因引起的窒息，應採取相應措施：
①阻塞性窒息，尤其是咽喉深部血塊或異物堵塞呼吸道者，多採用強力吸引清除；
②因咽旁血腫或咽喉部嚴重水腫引起窒息者，應行緊急氣管切開以緩解呼吸困難；
③因頜骨骨折組織移位引起窒息者，可將骨折復位固定，或將舌體暫時牽出口外固定，或行氣管插管，窒息均可即刻緩解。

出血性休克的糾正方面，應在及時控制血管出血的同時快速補足血容量，最好輸注全血，可採取靜脈切開法確保液體快速順利輸入，必要時適當使用縮血管藥物，使收縮壓維持在60mmHg以上。傷口止血方面，較淺表的血管破裂出血可直接鉗夾結扎止血；深部出血直接鉗夾不易成功時，可先行壓迫止血，再適當延長切口、鈍性分離出破裂血管予以結扎或縫扎。對呼吸困難、休克、顱腦損傷等重症患者應給予吸氧。

3.2 頜面部軟組織損傷的早期清創縫合

良好的清創縫合可以預防傷口感染，避免癒合畸形和功能障礙的發生，且實施越早越好。清創時除以1.5%～3.0%過氧化氫液和生理鹽水反覆沖洗創面傷道、徹底清除污物及殘留異物外，對污染較重的深部傷口還加用1.5%甲硝唑注射液沖洗，以防術後感染。

縫合皮膚時採用小針細線，遵循整形美容的操作原則；唇、鼻、眼瞼、眉區皮膚及耳廓撕裂傷的縫合應注意解剖標誌對齊，凡有可能存活的組織和皮膚應盡量保留。軟組織缺損較多、無法直接拉攏縫合關閉創面者，可選用鄰近皮瓣進行修復。術後常規抗感染，並注射破傷風抗毒素。

3.3 頜骨骨折固定方法的選擇

本組160例頜骨骨折復位後，88例選擇了以單頜固定為主的固定方法，收到較好的效果。以往對頜骨骨折的固定多採用頜間固定為主，固定時間長達4～6週，不但造成進食困難、營養不良、影響骨折癒合，同時限制了顳下頜關節的活動，使咀嚼肌受到一定程度的損害。經臨床觀察，大部分頜間固定病人3個月後張口度仍不能完全恢復正常，而單頜固定者4～6週即可恢復正常張口度。這說明頜骨骨折復位固定後，適當的咀嚼活動可促進骨折斷端血管的建立、成骨細胞的形成與新骨的產生，防止骨折端廢用性脫鈣和咀嚼肌系統廢用性萎縮。因此，以單頜為主的固定方法符合骨折「動靜結合」的治療原則。

單頜固定為主的具體方法是：
①對無明顯錯位、咬牙合關係基本正常的頜骨骨折，採用單頜牙弓夾板結扎固定，或用不銹鋼絲在骨折線兩側2～3個健康牙間做直接結扎固定；
②對骨折有錯位、咬合關係不正常者，採用口內或口外切開法復位，以不銹鋼絲或小型鈦板行骨內固定，固定後咬合關係一般能恢復正常；若不能完全恢復正常者，可輔以頜間彈力牽引固定。

此法使顳下頜關節早期即可活動，促進骨折癒合，不但大大縮短了病程和需要頜間固定的時間，同時也避免或減少了因長時間頜間固定而造成的痛苦。

四、結語

總之，口腔頜面部損傷合併嚴重全身損傷病員的搶救，特別強調相關科室之間的協調配合，治療時應分清輕重緩急；只要不影響生命體徵，無論何種部位的損傷，凡對機體影響較大者均應優先處理。

參考文獻

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