口服降糖藥傷肝腎、應盡早改用胰島素？破解糖尿病用藥迷思

近年來，社會上流傳著一種說法：2型糖尿病患者無論是剛確診，還是血糖控制良好，都應停用口服降糖藥，越早改用胰島素越好，理由是口服藥具有肝腎毒性。2007年底，某報刊出所謂「二甲雙胍損傷肝腎的專家共識」後，許多原本使用二甲雙胍且血糖控制良好的患者，紛紛要求醫師換藥。結果血糖不升反亂，歷經數月波折，最終仍需單獨或聯合使用二甲雙胍，才重新將血糖穩定下來。

經肝腎代謝，不等於必然損傷肝腎

誠然，大多數口服藥都需要經過肝臟代謝，並由肝臟或腎臟排出體外，肝腎可謂藥物在體內的「必經之路」。但「必經」並不等於「必然受損」。正如我們每天三餐的食物都要經過胃腸道消化，卻不能因此斷言長年累月的進食必然損傷胃腸道一樣——理論上存在這種可能，但是否真正發生，主要取決於個人胃腸道本身有無疾病。

換句話說，「黃鼠狼專咬病鴨子」，藥物引起肝腎損傷的情況，多發生於本身已有肝腎疾病的患者，而這類患者在普通人群中所占比例並不大。此外，多數藥物性肝腎功能異常出現在服藥後的1至3個月內。因此，已長期服用二甲雙胍的患者，若多次檢查肝腎功能均未見異常，大可不必擔心長期服藥會損傷肝腎。退一步說，即使藥物真的損害了肝臟或腎臟，只要及時發現並停藥，肝腎功能通常可以逆轉和恢復。

總而言之，斷言所有口服藥「有毒」、必然損傷肝腎而一概停用，主觀想像的成分居多；據此貿然停藥，反而可能造成難以彌補的損失。

為什麼「盡早使用胰島素」的說法欠妥？

基於上述分析，「口服降糖藥有害、應盡早改用胰島素」的說法並不恰當，主要理由有三：

1. 多數2型糖尿病患者的核心問題是胰島素阻抗

超過70%至80%的2型糖尿病患者存在胰島素阻抗，他們自身分泌的胰島素水平並不低，只是餐後短時間內無法及時從胰腺釋放，因而導致餐後高血糖。對這類患者而言，改善胰島素敏感性往往比直接補充胰島素更對症。

2. 長期使用胰島素的遠期獲益缺乏證據

目前尚無證據表明，長期使用胰島素能夠延長壽命或預防大血管併發症（血糖極高時短期使用胰島素有助於控制病情，這一點已被證實）。

3. 肥胖患者過早使用胰島素恐陷入惡性循環

對肥胖的2型糖尿病患者而言，過早、單純依賴胰島素治療，常常使體重進一步增加，形成「越打越胖、越胖需要的劑量越大」的惡性循環。

合理用藥：個體化治療才是關鍵

因此，糖尿病早期患者應在注意飲食控制與運動調節的前提下，若非藥物治療無法有效控制血糖，可在醫師指導下合理、科學地使用口服降糖藥；只有在重病、急症狀態或血糖極高的情況下，才考慮短期使用胰島素。

糖尿病的治療需要貫穿哲學思維，最忌諱絕對化、極端化和一成不變的「一刀切」。要做一名好醫師，首先應當懂一些哲學——觸類旁通，萬物皆然。