小兒高血壓的臨床表現與診斷方法詳解

小兒高血壓可分為原發性與繼發性兩大類。若患兒有高血壓、心肌梗塞或腦溢血等家族史，且體型肥胖，除輕度血壓升高外無其他陽性體徵，多提示為原發性高血壓。若血壓持續升高，尤其是舒張壓達到13.3kPa（100mmHg）以上者，必須進行進一步的實驗室檢查以明確病因。

臨床症狀表現

小兒高血壓的症狀輕重與血壓升高程度、有無原發疾病及其嚴重程度密切相關。輕度高血壓患兒通常沒有明顯症狀，往往僅在體檢時才被發現。當血壓明顯升高時，患兒可出現頭暈、頭痛、噁心、嘔吐等症狀；隨著病情進展，可繼發眼底、腦、腎臟及心血管的改變，表現為眩暈、視力障礙、驚厥、偏癱、失語等高血壓腦病症狀，或出現心力衰竭的表現。因此，對出現驚厥或心力衰竭的患兒，必須常規測量血壓。腎臟損害的症狀常不明顯，至晚期可出現夜尿增多的現象。

特殊疾病的伴隨症狀

某些繼發性高血壓具有特徵性的臨床表現，有助於鑑別診斷：

• 嗜鉻細胞瘤：可有多汗、心悸、心動過速、體重減輕等症狀，血中兒茶酚胺水平過高。
• 皮質醇增多症：表現為軟弱無力、肥胖、體型改變、多毛、瘀斑等。
• 原發性醛固酮增多症：可見週期性肌張力低下、軟弱、手足搐搦、多尿、煩渴等。
• 腎上腺性徵異常症：臨床特點為男性化與高血壓並存。

身體檢查重點

陽性體徵因原發病不同而異。體檢時必須測量四肢血壓，並觸診頸動脈及四肢脈搏。主動脈縮窄患兒的上肢血壓高於下肢血壓2.67kPa（20mmHg）以上，嚴重者股動脈搏動消失，下肢血壓甚至測不到。同時應注意腹部、腰部及頸部大血管區有無血管雜音——在腎血管性疾患中，約半數患兒可聞及血管雜音。腹部觸診也不可忽視，若發現腫塊，可能為腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤或腎胚胎瘤等疾病。

實驗室檢查與診斷方法

腎臟疾患的檢查

診斷小兒高血壓首先應從腎臟疾患入手。除常規尿液檢查外，應進行腎功能測定及中段尿培養。靜脈腎盂造影的陽性率較高，是診斷腎性高血壓有價值的篩選試驗，可觀察有無先天性畸形、腎腫瘤、腎盂積水，同時比較兩側腎臟的大小。若兩腎大小相差1cm以上，且較小一側腎臟在3分鐘內顯影及排出延遲，則應懷疑腎動脈狹窄。但需注意，靜脈腎盂造影正常並不能完全排除腎血管疾患。

腎動脈造影是確診腎動脈狹窄最有價值的方法。腎圖或腎掃描可作為靜脈腎盂造影可疑病例的補充檢查，透過估計患側腎臟所佔總功能的百分比，幫助判斷是否適合手術治療。血漿腎素活性增高提示腎血管性高血壓，但可能出現假陰性結果。目前較多採用腎靜脈腎素活性測定，即在腎動脈造影的同時，將靜脈導管放置於雙側腎靜脈取血測定腎素活性。若兩側腎素活性之比大於1.5:1，則有摘除產生腎素較高腎臟的手術適應證，並預示術後效果良好。

內分泌疾患的檢查

若懷疑為內分泌疾患，可進行以下檢查：

• 尿香草扁桃酸（VMA）測定：嗜鉻細胞瘤或神經母細胞瘤時，VMA可增加兩倍以上；尿多巴胺測定有助於兩者鑑別——嗜鉻細胞瘤患兒尿多巴胺不增加，而神經母細胞瘤患兒則增加。
• 皮質醇增多症：測定24小時尿17-羥類固醇及17-酮類固醇，前者增加而後者正常或稍高；也可測定血漿及尿皮質醇濃度，兩者均增高。
• 原發性醛固酮增多症：血漿腎素活性減低，而血漿及尿醛固酮濃度增高。

至於腎上腺疾患的定位診斷，目前常用B超及CT檢查，其中B超簡單易行；對於瘤體較小的病例，腎上腺同位素掃描的陽性率較高。

眼底檢查與高血壓分度

根據眼底異常所見，可將小兒高血壓分為四度：

• Ⅰ度：正常眼底；
• Ⅱ度：有局灶性小動脈收縮；
• Ⅲ度：有滲出，伴或不伴出血；
• Ⅳ度：視神經乳頭水腫。

其中Ⅲ度或Ⅳ度眼底改變提示惡性高血壓，並可能迅速進展為高血壓腦病，應積極進行降壓治療。