在確診原發性高血壓之前，應先排除各種類型的繼發性高血壓。原因在於，部分繼發性高血壓的病因是可以消除的——只要原發疾病獲得治癒，血壓往往即可恢復正常。因此，完整的鑑別診斷對於高血壓的正確治療至關重要。以下整理四種常見需與原發性高血壓區分的疾病。
慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎和糖尿病腎病等腎臟疾病，均可引起高血壓。這些疾病早期多有明顯的腎臟病變臨床表現，高血壓通常出現在病程中後期；到了終末期腎病階段，高血壓幾乎都與腎功能不全相伴發。
鑑別要點：根據病史、尿常規和尿沉渣細胞計數，不難將其與原發性高血壓造成的腎臟造成的腎臟損害區分。腎穿刺病理檢查有助於確診慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養和靜脈腎盂造影則對診斷慢性腎盂腎炎有價值；糖尿病腎病患者一般均有多年糖尿病病史可資參考。
約90%的嗜鉻細胞瘤位於腎上腺髓質，右側多於左側；交感神經節及體內其他部位的嗜鉻組織也可能發生此病。腫瘤會釋放大量兒茶酚胺，導致血壓升高和代謝紊亂。
高血壓可為持續性，亦可呈陣發性。陣發性發作的持續時間從十多分鐘到數天不等，間歇期長短不一，發作頻繁者一天可達數次。發作時除血壓驟然升高外，還常伴隨頭痛、心悸、噁心、多汗、四肢冰冷麻木、視力減退以及上腹或胸骨後疼痛等症狀；典型發作可由興奮、恐懼、發怒等情緒變化誘發。
年輕人出現難以控制的高血壓時，應注意與本病鑑別。若表現為持續性高血壓，則較難與原發性高血壓區分，此時可借助血和尿兒茶酚胺及其代謝產物測定，以及酚妥拉明試驗、胰高糖素激發試驗、可樂寧抑制試驗、滅吐靈試驗等藥物試驗協助診斷。
本病由腎上腺皮質醛固酮瘤或增生所致，因醛固酮分泌過多而引起。典型的症狀和體徵包括：
凡高血壓患者合併上述三項臨床表現，並有低鉀血症、高血鈉性鹼中毒而又無其他原因可解釋者，應考慮本病的可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，血漿腎素活性（PRA）降低。
這是一種以睡眠期間反覆發生咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂症候群，可引起低氧血症、高碳酸血症，甚至造成心、肺、腦等多器官損害。醫學界已公認，本症會增加心血管疾病的發病率和死亡率，也是引起高血壓的獨立危險因素。呼吸暫停或終止時交感神經系統興奮性增加、顯著的低氧血症和高碳酸血症，是導致血壓升高的主要機制。
在本症的阻塞型患者中，血壓可升高20%，合併高血壓的發生率達40%，且高血壓的程度與呼吸暫停的嚴重度相關。若本症未能有效治療，血壓往往也難以控制。
診斷主要依據臨床表現和多導睡眠圖檢查。出現不明原因的白天重度嗜睡、響亮鼾聲、睡眠時窒息憋氣、夜間頻繁覺醒、睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力難以集中等情況者，應考慮本症的可能。整夜睡眠呼吸監測顯示AHI（睡眠呼吸紊亂指數）≥5，即可診斷為本症。
除了上述四種疾病外，腎血管性高血壓、庫欣氏症候群、主動脈縮窄以及藥物相關性高血壓等，也是臨床上需要考慮的繼發性病因。對於起病年輕、血壓難以控制或伴有特殊症狀的高血壓患者，應及早就醫進行系統檢查，明確病因後接受針對性治療，才能從根本上改善預後。
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