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JBJS研究：糖尿病患全關節置換術前，糖化血紅蛋白不一定能降至7%以下

在美國，接受全關節置換手術的病例中約有8.5%為糖尿病患者。糖尿病是關節置換術後各種併發症乃至死亡的危險因素之一，而血糖控制不佳會進一步加大此風險。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：衡量血糖控制的關鍵指標

糖化血紅蛋白（HbA1c）水平是評估糖尿病控制是否良好的標準之一。既往研究發現，HbA1c > 7.0%者術後併發症率明顯增加，但與術後深部感染並無特別關係。

研究背景與目的

美國學者Giori NJ等所在醫院自2004年10月1日起，對所有擬行全關節置換的糖尿病患者常規檢測術前HbA1c水平。若HbA1c > 7.0%，則要求患者先由其初級保健提供者（Primary Care Provider，PCP）繼續控制血糖，直至HbA1c ≤ 7.0%方能進行全關節置換手術。

最近，Giori NJ等回顧性分析了該院2004年10月1日至2009年9月30日期間擬行全髖關節置換（Total Hip Arthroplasty）或全膝關節置換（Total Knee Arthroplasty）的糖尿病患者相關資料。該研究旨在了解：

在全關節置換計劃確定後，有多少糖尿病患者重新由PCP進行血糖控制；
其中有多少病例達到了HbA1c ≤ 7.0%的控制目標；
達到此目標需要花費多長時間。

研究方法

研究者首先透過相關數據庫提取1060例病例的病歷資料，篩選出計劃進行全關節置換、且在手術計劃確定前即已確診糖尿病的患者，並從決策支持系統（Decision Support System，DSS）的實驗室檢查結果中提取HbA1c水平。

針對入選病例，研究者記錄以下四項內容：

計劃的手術是否推遲進行；
推遲的原因；
是否重新由PCP進行糖尿病控制；
血糖控制結果是否滿意。

首診HbA1c水平的判定方式為：以外科醫師確定患者需要行全關節置換之前最近一次HbA1c值作為首診水平；若DSS記錄的是一年以上的舊值或未記錄HbA1c值，則以患者就診後的第一次HbA1c值作為首診水平。

主要研究結果

研究期內共1060例糖尿病患者診斷為髖關節或膝關節骨關節炎，其中404例符合研究要求，95%病例的HbA1c值均在首診前6個月內測得；
404例中，251例因各種原因推遲全關節置換手術，其中59例（占總病例數的15%）至少因HbA1c > 7.0%而推遲手術：35例最終達到控制目標，24例未能達標。合計共380例（95%）患者最終達到HbA1c ≤ 7.0%；
達標者的首診HbA1c介於7.1%–13.1%（平均8.3%）之間，未達標者介於7.1%–13.7%（平均9.2%）之間。總體而言，雖然任何HbA1c > 7.0%者均有可能無法獲得滿意控制，但首診HbA1c越高者越不容易達標；
獲得控制所需時間差異極大：最短7天，最長1043天，平均232天（約8個月），中位時間141天（約5個月）；
研究期內共267例糖尿病患者接受全關節置換，其中244例首診HbA1c ≤ 7.0%；18例首診HbA1c > 7.0%，但於控制至 ≤ 7.0%後手術；5例始終未有效控制，手術時HbA1c仍 > 7.0%；
上述病例中，217例首診HbA1c ≤ 7.0%、15例控制後手術、4例未控制即手術者獲得術後2年以上隨訪；
隨訪病例的術後主要不良事件、深部感染及死亡情況見表II。因病例數所限，無法計算HbA1c水平與主要不良事件、深部感染及死亡之間的關係。

結論與臨床啟示

Giori NJ等認為，為降低圍手術期風險而設定的HbA1c標準應當是容易達到的。然而本研究結果顯示，若以HbA1c ≤ 7.0%為標準，一部分糖尿病患者可能無法達到滿意的控制，而此類要求存在導致全關節置換延遲的風險。

若將標準放寬至HbA1c ≤ 8.0%

若採用相對寬鬆的術前HbA1c ≤ 8.0%為控制標準，則本研究的404例患者中僅有30例（而非59例）因HbA1c不達標而推遲手術。這30例中，21例在平均287天（中位時間210天）後最終達到HbA1c ≤ 8.0%的標準，另9例始終未能達標。以此標準計算，404例患者中共395例（98%）最終可達到控制目標。

Giori NJ等指出，對HbA1c水平較高的患者施行全關節置換可能導致併發症風險增加，但臨床上需要權衡的是：延遲手術同樣會明顯影響患者的生存質量。因此，術前血糖控制目標應在降低手術風險與避免不必要的治療延誤之間取得平衡。