狂犬病傷口如何處理？三級暴露分級與縫合時機全解析

急診外科醫師隨時都需應對各種意外傷害。在首都急診外科醫師論壇上，來自北京大學人民醫院、北京市海淀醫院等多家醫院的急診外科專家，針對重症動物致傷的處理、破傷風的診治誤區等議題進行了深入探討。

狂犬病：可預防卻無法治療的疾病

在中國，狂犬病列為法定乙類傳染病，人類感染主要來自來自帶毒的犬、貓、野生食肉動物及蝙蝠等。狂犬病毒須侵入人體腦組織後才會出現臨床症狀，典型表現為恐風、恐光、恐水，一旦發病，死亡率幾乎達100%。因此，狂犬病是「可以預防但無法治療」的疾病，被宿主動物咬傷後的第一時間正確處置，正是預防發病的關鍵一步。

Ⅲ級傷口須注射被動免疫製劑

依據衛生部《狂犬病暴露預防處置工作規範》（2009年版），暴露後依嚴重程度分為三級：
Ⅰ級：接觸或餵養動物、完好皮膚被舔，無需處置。
Ⅱ級：裸露皮膚被輕咬，或無出血的輕微抓傷、擦傷，須徹底消毒傷口並接種狂犬病疫苗。
Ⅲ級：單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷、破損皮膚被舔，或開放性傷口、黏膜被污染，除上述兩項處置外，還須注射被動免疫製劑（抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白）。

臨床上，許多Ⅲ級暴露患者——尤其是破損皮膚被舔或開放性傷口、黏膜被污染者——因自覺傷口不重，往往不願接受被動免疫製劑注射。此時醫師應向患者充分說明其必要性：狂犬病疫苗一般需7至10天才能產生中和抗體，若患者潛伏期較短，疫苗便無法及時提供保護；而被動免疫製劑注射後可即刻中和傷口局部的大部分病毒，阻止病毒擴散並侵入神經系統，其半衰期為14至21天，能為疫苗誘發主動免疫爭取寶貴時間。若患者仍拒絕使用，應簽字確認。

新規範同時強調：凡曾全程足量接種過正規合格疫苗者，無論間隔多久再次受傷，均不需再注射被動免疫製劑，僅進行傷口處置和疫苗接種即可。

大傷口先中和病毒，再考慮縫合

新規範對傷口處置亦有詳細說明：若傷口情況允許，應盡量避免縫合。是否縫合及是否預防性使用抗生素，須綜合考量致傷動物類型、傷口大小與位置、暴露後時間間隔等因素區別對待。

傷口輕微時可不縫合、不包扎，僅以透氣性敷料覆蓋創面；傷口較大、面部重傷影響面容或功能而確需縫合時，應在完成清創消毒後，先用被動免疫製劑於傷口周圍浸潤注射以中和病毒，至少間隔2小時後再行縫合與包扎。傷口深而大者應放置引流條，以利污染物及分泌物排出。

縫合前務必進行規範清創。術中須確保滿意的局部麻醉，讓患者能耐受雙氧水、生理鹽水、碘伏對傷口的徹底沖洗，並清除壞死組織；所有傷口均應接受被動免疫製劑浸潤注射。縫合宜採稀疏縫合，目的在於止血、促進傷口癒合、減輕換藥痛苦並減少瘢痕殘留。除常規給予被動免疫製劑、破傷風抗毒素、人用狂犬病疫苗外，還應常規使用廣譜抗生素，並防範傷口局部厭氧菌感染。

定點門診才具動物致傷處置資質

北京市於2006年率先將狂犬病免疫預防門診由疾病預防控制中心移交至定點醫院的急診外科，以傷口規範處置為工作重點，取得良好成效。目前僅有北京市衛生局指定的定點狂犬病免疫預防門診，才具備動物致傷處置資質；不過全國大部分地區仍在疾控中心下設門診進行相關處置。

小提醒：患者告知工作必不可少

狂犬病免疫預防門診的一線醫師須完成大量登記與告知工作，若應告知而未告知，可能面臨醫療訴訟。今年3月北京曾發生一條流浪犬咬傷多人的事件，其中一名4歲兒童顏面被咬傷，屬Ⅲ級傷口，定點門診醫師已告知家長須使用被動免疫製劑，但家長簽字拒絕，導致患兒最終罹患狂犬病。由於醫師事先已履行告知義務，因而避免了醫療糾紛。

被人咬傷該如何處理？

人咬傷目前尚無明確的處理標準，門診一般如此建議：若咬人者3個月內曾被犬咬傷且未接種過疫苗，建議受傷者接受疫苗注射（因約86%的狂犬病潛伏期在3個月內）。此外，狂犬病疫苗屬第二類疫苗，為自費自願接種；獸醫、狂犬病免疫門診醫護人員及科研人員等高風險族群，即使未受傷也可進行暴露前免疫，且疫苗副作用很小。