前言
夏季從事戶外活動時務必提高警覺，尤其在野外草叢、山區或水邊，稍有不慎就可能遭蛇咬傷。毒蛇咬傷若未及時正確處理，可能引發嚴重的全身中毒反應，甚至危及生命。了解毒蛇咬傷的臨床表現、診斷要點與急救治療方法，是經常外出活動者必備的自救常識。
常見的毒蛇種類
全世界已知毒蛇約500餘種，目前已知分布於中國大陸的毒蛇有49種，其中對人體危害較大、經常造成蛇傷的主要有以下10種：
- 眼鏡蛇科：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環蛇、金環蛇
- 海蛇科：海蛇
- 蝰蛇科：蝰蛇
- 蝮蛇科：蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）、竹葉青、烙鐵頭（龜殼花蛇）
蛇毒由毒腺分泌，呈半透明黏稠狀液體，微酸性，主要毒性成分包括神經毒、心臟毒、細胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分等蛋白質、多肽類和多種酶。毒蛇咬人後，蛇毒經排毒導管、毒牙注入傷口，沿淋巴及血液循環擴散至全身，引起一系列中毒症狀。
臨床表現：三大中毒類型
毒蛇咬傷多發生於每年4～10月間。依毒蛇種類、蛇毒成分及中毒表現的不同，臨床上可分為三種類型。
1. 神經毒型
主要由銀環蛇、金環蛇和海蛇咬傷引起，以神經系統損害症狀為主。其特點是蛇毒吸收快、局部症狀不明顯、病情發展看似緩慢而易被忽視，一旦出現全身中毒症狀，往往病情已相當危重。
- 局部表現：僅有麻癢感或麻木感，不紅、不腫、無疼痛。
- 全身症狀：多在咬傷後1～3小時開始出現，包括視物模糊、眼瞼下垂、嗜睡、四肢無力、噁心嘔吐、聲音嘶啞、張口及吞嚥困難、共濟失調、牙關緊閉等；嚴重者可出現四肢癱瘓、驚厥、進行性呼吸困難、昏迷、休克。
- 海蛇咬傷：可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿，其後肌力恢復較慢。
- 病程：若能度過1～2天的危險期，多可很快痊癒。
2. 血循毒型
常為蝰蛇、竹葉青、尖吻蝮及烙鐵頭等毒蛇咬傷所致，主要表現為血液及循環系統的中毒症狀，特點是局部症狀重、全身中毒症狀明顯、發病急。
- 局部表現：腫脹明顯、傷口劇痛，伴出血、水皰、皮下瘀斑甚至局部組織壞死，並迅速向肢體近端蔓延，附近或區域淋巴結腫痛。
- 全身症狀：胸悶、氣促、心悸、煩躁不安、發熱、譫妄及全身廣泛性出血，如咯血、嘔血、鼻出血、便血、血尿等；嚴重者出現黃疸、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至循環衰竭和腎功能衰竭。
3. 混合毒型
主要由眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝰蛇等咬傷引起，特點是發病急，局部與全身症狀均十分明顯。
- 局部表現：劇痛、紅腫、水皰、血皰，並迅速向肢體近端蔓延，皮下瘀斑甚至組織壞死，局部淋巴結腫痛。
- 全身症狀：頭暈、視物模糊、複視、眼瞼下垂、全身肌肉痠痛無力、牙關緊閉、語言障礙、吞嚥困難、頸項強直、心動過速、心律紊亂、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少和尿閉；嚴重者可出現驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳驟停。
診斷與實驗室檢查
毒蛇鑒定
- 無毒蛇咬傷往往只有局部牙痕處刺痛，一般無全身症狀。
- 可根據打死的蛇標本鑒定是否為毒蛇，或屬哪一種毒蛇。
- 依地區及咬傷時間判斷：高山區咬傷多考慮尖吻蝮、竹葉青、烙鐵頭；平原及丘陵地區多考慮銀環蛇、眼鏡蛇及蝮蛇；沿海地區多考慮海蛇；夜間咬傷首先考慮金環蛇、銀環蛇及烙鐵頭；白天咬傷多考慮眼鏡蛇和眼鏡王蛇。
- 依牙痕形態及牙距判斷：無毒蛇咬傷局部僅留下2～4行均勻而細小的牙痕；毒蛇咬傷則常有兩個較大而深的牙痕。眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形；銀環蛇及金環蛇牙痕呈「品」字形；尖吻蝮、竹葉青及烙鐵頭牙痕呈「八字或倒人字」形；眼鏡王蛇及尖吻蝮咬傷牙距較寬，約1.5～3.0cm，其他毒蛇咬傷牙距約0.5～1.0cm。
中和毒素試驗
在無法確定為哪一種毒蛇咬傷時，可取相應單價抗蛇毒血清，皮膚過敏試驗陰性者靜脈一次注入，觀察病情變化；如見好轉即可確診，否則更換另一種抗蛇毒血清重複試驗。
其他檢查
- 血常規檢查：血循毒類蛇傷時，紅細胞及血紅蛋白減少，嚴重者血小板減少、凝血時間延長、纖維蛋白原下降，3P試驗（魚精蛋白副凝固試驗）陽性。
- 尿常規檢查：混合毒類及血循毒類蛇傷時，尿中有蛋白、管型及紅細胞；蝮蛇及蝰蛇傷時，尿血紅蛋白定性反應陽性；海蛇傷時，尿肌球蛋白定性反應陽性。
- 生化檢查：血鉀增高、血非蛋白氮上升，見於血循毒類蛇及海蛇咬傷。
毒蛇咬傷的治療方法
現場急救處理
- 結扎：被咬後立即用繩子、布條、止血帶或其他系帶在傷口上方（近心端）結扎，以阻止毒液吸收。結扎以阻斷淋巴和靜脈回流為度，每隔15～20分鐘放鬆2～3分鐘，避免肢體缺血壞死。
- 沖洗傷口：立即選用清水、鹽水、肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗，清除粘附的毒液；如傷口有毒牙殘留，應及時挑出。
- 吸引排毒：可用拔火罐法或用口吸吮法，邊吸邊吐，盡快使蛇毒從局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜應無破損、無齲齒及其他口腔病症，以免間接吸收中毒。
- 擴創排毒：在結扎和沖洗之後，用消毒的手術刀在局部作十字形切開，促使毒液排出；可將患肢浸於2%冷鹽水中，手指自上而下不斷擠壓排毒，每次約20～30分鐘。
此外，急救時應保持鎮靜、減少患肢活動，並盡速送醫；同時取下患肢上的戒指、手錶等物品，以免肢體腫脹後難以取下。
解毒治療
- 蛇藥：可根據不同蛇傷情況選用不同蛇藥，目前已有的蛇藥包括南通蛇藥、群生蛇藥、上海蛇藥、雲南蛇藥、廣東蛇藥、福建蛇藥、湛江蛇藥、郴州蛇藥（湖南）、紅衛蛇藥及青龍蛇藥（江西）等。
- 抗蛇毒血清：國內目前有單價眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環蛇抗毒素及尖吻蝮（五步蛇）抗毒素四種。應於咬傷6小時內使用，應用愈早、效果愈好；每次1～2支，靜脈、皮下或肌肉注射。過敏試驗陽性者，可作脫敏注射。
- 中草藥治療：
a. 民間常用有效鮮草藥有七葉一枝花、八角蓮、半邊蓮、田基黃、白花蛇舌草、白葉籐、地了草、兩面針、青木香、鬼針草、黃藥子等。可取以上鮮草數種等量洗淨搗爛取汁，每次40～50ml口服，每日4～6次，藥渣敷於傷口周圍。
b. 取刮去外皮的博落回新鮮根莖250～500g，與硫酸鎂粉或白糖200～300g，加水3000～4000ml煮沸半小時，去除博落回，待水溫降至50～60℃時局部熏洗、熱敷或浸泡，對蝮蛇咬傷有效，每隔2～4小時可重複使用。 - 局部用藥：
a. 以5%依地酸鈉（EDTA-Na）溶液沖洗傷口，具有抑制毒蛋白活性的作用；
b. 以0.5%高錳酸鉀溶液2～4ml於傷口周圍局部注射，對蛇毒有直接破壞作用；
c. 胰蛋白酶2000～4000單位，作傷口局部封閉治療。
對症處理
- 呼吸衰竭：可給予氧氣吸入及呼吸興奮劑；呼吸停止時應及時作氣管插管或氣管切開，進行人工輔助呼吸。
- 循環衰竭：廣泛出血致失血性休克者，可適當補液，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素；早期可選用白藥、三七等止血藥。
- 急性腎功能衰竭：
a. 根據尿量限制進液量；
b. 早期可用利尿劑；
c. 出現血尿或肌紅蛋白尿時，用5%碳酸氫鈉200～400ml/日靜脈滴入，以鹼化尿液；
d. 有尿毒症或高血鉀症且經一般治療無效時，應及時行血液透析或腹膜透析治療。
結語
毒蛇咬傷起病急、進展快，正確的現場急救與及早使用抗蛇毒血清，是降低死亡率與後遺症的關鍵。經常外出活動的人一定要懂得野外自救常識：進入草叢山區時宜穿著長袖長褲與高筒鞋靴、攜帶照明工具，遇蛇切勿挑逗捕捉；一旦被咬，保持冷靜、記住蛇的外觀特徵，並在最短時間內送醫救治。
