糖尿病合併肢端壞疽：臨床表現與體徵詳解

糖尿病合併肢端壞疽是一組全身性疾病的局部表現，既具有內科糖尿病的臨床特徵，又兼具外科壞疽的症狀與體徵。從大量臨床觀察來看，此類患者主要呈現以下幾方面特點：

一、一般特徵

1. 性別與壞疽

透過對527例糖尿病肢端壞疽病例的臨床分析，其中男性294例、女性233例，男性發病率略高於女性。

2. 年齡與壞疽

肢端壞疽大多發生在中老年糖尿病患者身上。在527例病例中，年齡分佈介於20至84歲之間，平均年齡為60.1±8.4歲；49歲以前發病者僅占12.9%，50歲以後壞疽發生率直線上升，占87.1%，而60歲以上老年糖尿病患者發生壞疽者更占52.6%。

3. 糖尿病病程與壞疽

患者的糖尿病病程從20天至40年不等，平均為9.1年。值得注意的是，部分病人（7.1%）是在壞疽發生後傷口久不癒合、經醫院檢查時才得知自己患有糖尿病；但多數患者（72.9%）的壞疽發生在糖尿病病程第5至15年之間。

4. 職業與壞疽

從職業分佈來看，非體力勞動者（國家職員）比例最高，占38.1%；一般體力勞動職工占36.6%，城市居民占17.5%，農民占7.8%。

5. 糖尿病類型與壞疽

在527例糖尿病肢端壞疽中，第2型糖尿病占92.2%，第1型糖尿病患者較少，僅占7.8%。這表明肢端壞疽主要好發於中老年起病的第2型糖尿病患者。

6. 血糖和尿糖與壞疽

糖尿病肢端壞疽患者大多血糖控制不夠理想。527例壞疽患者入院第一次空腹血糖總平均值高達16.6 mmol/L，尿糖定性呈強陽性（++++）。

二、肢端缺血的臨床表現與體徵

糖尿病患者引起肢端缺血的主要原因是動脈或靜脈病變導致血流受阻。受阻部位不同，所產生的臨床症狀和體徵也不一樣；急性受阻與慢性受阻的臨床表現亦不相同。但無論哪種情況，最終均可造成肢端缺血、壞疽或壞死。

1. 動脈及小動脈粥樣硬化

糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化是一種慢性漸進性血管病變，所產生的臨床表現較晚，早期甚至無任何症狀。由於肢端缺血，常見患者下肢足部皮膚營養不良，呈蠟狀，乾而無汗、彈性差、毛髮脫落；手足怕冷、發涼，皮膚粗糙、顏色變暗且無光澤；下肢肌肉萎縮消瘦，指（趾）甲變厚變脆，足底常出現胼胝或雞眼。患者行走無力，最典型的缺血症狀是間歇性跛行與夜間休息痛。部分病人皮膚自發性起水皰或皸裂，易受感染並蔓延擴大，導致局部壞疽或壞死。檢查時可見動脈搏動減弱或消失，足部抬高時蒼白、下垂時呈紫紅色，血管狹窄處可聽到血管雜音。

2. 合併血栓閉塞性脈管炎

糖尿病合併下肢血栓閉塞性脈管炎時，中小動靜脈血栓形成使血管腔閉塞，引起下肢缺血。在局部缺血期，患肢發涼、怕冷、麻木，足部及小腿痠痛，出現間歇性跛行。進入營養障礙期後，即使休息時血液供應也不能滿足局部組織的需要，足趾出現持續性劇烈疼痛。當患肢動脈完全閉塞時，可發生乾性壞疽或壞死，常自足趾末端開始，逐漸向上蔓延，或其他足趾相繼壞死。臨床上曾遇到一例43歲女性糖尿病患者，左上肢肱動脈急性血栓形成，突然感到左上肢劇烈疼痛難忍，急診前48小時內拇指、食指及第四指已呈乾性壞死。

3. 合併靜脈血栓形成與血栓性淺靜脈炎

糖尿病合併靜脈血栓形成和血栓性淺靜脈炎者，常引起下肢缺血。一般認為單純靜脈血栓形成時很少有全身性症狀，但血栓性靜脈炎時症狀明顯。若血栓性靜脈炎發生在淺層靜脈（如大隱靜脈），可突然出現跳動性疼痛，皮膚發紅，局部皮下水腫，受累靜脈有觸痛並可摸到條索狀物。

糖尿病合併局部深靜脈血栓形成時，患者常感到小腿後方疼痛，足踝部水腫；用手壓迫小腿肌肉兩側或將足部向背側屈曲時，可引起小腿腓腸肌劇烈疼痛。當出現廣泛的深靜脈血栓形成時，常表現為淺靜脈擴張、下肢腫脹，靜脈有壓痛並可觸及條索狀物；同時可反射性引起動脈痙攣，下肢嚴重發紺、溫度下降，進一步發展可導致靜脈性肢端壞死。

三、周圍神經病變的臨床表現和體徵

1. 一般表現

由於神經營養障礙，患者可出現皮膚乾燥無汗、角化變脆且常有裂隙，溫熱覺及痛覺遲鈍或消失，踝反射消失，音叉震動覺減退，電生理檢查顯示神經傳導速度減慢等。

2. 特殊表現：神經損害性足底慢性頑固性潰瘍

由於神經病變引起下肢及足部肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使趾間關節彎曲，在蹠趾關節部位足趾向背側彎曲，蹠骨頭向下凸出，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。正常人行走時，足跟及足趾著地，均勻承受全身重力；而在爪形趾病人身上，全身重力卻集中在蹠骨頭上，導致蹠骨頭表面皮膚萎縮、皮下脂肪變薄，長期受壓而產生很厚的胼胝及雞眼。

胼胝因經常受壓或鞋襪摩擦，其表面可出現水皰或裂隙，細菌侵入感染後潰爛，形成慢性頑固性潰瘍。此類潰瘍一般無急性炎症反應，潰瘍周圍有過度角化層，深部肉芽蒼白，常覆蓋一層纖維素膜，經久不愈。潰瘍好發部位是足部受力點，尤其是第二蹠骨頭處，但也可發生在其他部位。

此外，由於糖尿病周圍神經病變導致患者痛覺喪失，當足部軟組織及骨關節發生勞損時，病人往往毫無察覺仍繼續行走，使骨關節及韌帶撕裂，最終導致奇特的夏科關節（Charcot關節）病變。

四、局部感染的臨床表現和體徵

糖尿病患者單純局部感染很少見，其感染多屬繼發性，通常發生在肢端缺血、神經病變的基礎上合併感染。感染會促進壞疽的發生和發展：足部皮膚感染後可迅速蔓延擴大至組織間隙，累及腱鞘並造成骨質破壞；嚴重感染時甚至可導致毒血症、敗血症，出現全身不適、白細胞升高及體溫升高等表現。因此，及早控制感染是防止壞疽惡化的關鍵環節。