高血壓合併腦卒中如何調控血壓？各分期降壓策略與用藥指南

高血壓是腦卒中最重要的獨立危險因素。研究顯示，高血壓患者罹患腦卒中的風險比正常人高出3至6倍；當收縮壓從120毫米汞柱升至140毫米汞柱時，腦卒中危險增加3倍；單純收縮壓由140毫米汞柱升至159毫米汞柱，腦卒中危險也會上升40%。

好消息是，高血壓屬於可干預的危險因素。無論高血壓的性質為何、採用何種治療手段或藥物、在疾病哪個階段開始治療，只要能將血壓控制在正常範圍並堅持治療2至3年，腦卒中的風險即可降低約40%。因此，科學、規範的血壓管理對腦卒中患者至關重要。

缺血性腦卒中的血壓調控與藥物選擇

缺血性腦卒中約占全部腦卒中的85%。腦血栓形成6小時後，梗死灶中心區域的缺血壞死已難以逆轉，但其周圍的缺血區或水腫區經過適當治療仍可恢復功能，病理學上稱為「半暗帶」，是急性期搶救的重點。搶救成功的關鍵在於及早改善腦組織的供血、供氧與供能，並維持適當的血壓水平。

一般認為，急性期不宜將血壓降得過低，因為血壓過高或過低都會加重腦缺血損傷：

• 既往有高血壓的患者：收縮壓宜維持在180毫米汞柱左右，舒張壓維持在100～105毫米汞柱之間；
• 既往無高血壓的患者：收縮壓最好維持在160～180毫米汞柱，舒張壓維持在90～100毫米汞柱之間。

2003年美國也建議，急性卒中患者在病情穩定或好轉之前，應將血壓控制在大約160/100毫米汞柱的中間水平。

若收縮壓≥220毫米汞柱或舒張壓≥110毫米汞柱，特別是合併心肌缺血、主動脈夾層動脈瘤的患者，則應及時進行降壓治療，可選用尼莫地平等藥物。

出血性腦卒中的降壓策略

出血性腦卒中常伴隨血壓「先升後降」的自然過程。早期血壓升高往往是機體自我調節的表現，有利於維持腦灌注；若急於降壓，勢必影響腦部血液供應，帶來更大危險，甚至繼發腦梗塞，影響腦、心、腎等重要器官的功能。

一般認為，當出血性腦卒中患者血壓超過220/130毫米汞柱時，應進行緊急降壓治療，但降壓不宜過快，應使血壓逐步降至安全水平，即降低20%～25%左右：

• 既往血壓正常者：降至160～170/95～100毫米汞柱；
• 既往血壓偏高者：降至180～185/105毫米汞柱左右。

選擇降壓藥時必須兼顧全身狀況，尤其是腦部情況，理想的藥物應既能增加腦血流，又不增加顱內壓。較理想的選擇包括鈣拮抗劑和ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑），以及硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等。應禁用利血平等中樞抑制劑和β受體阻滯劑。有觀點認為，重度高血壓可用硝普鈉，中度高血壓可用拉貝洛爾或烏拉地爾，同時配合脫水劑降低顱內壓。

腦卒中恢復期與後遺症期的血壓控制

腦卒中極易復發或再發，是影響患者預後的重要因素。我國腦卒中再發比例高達27%，其中出血性腦卒中年復發率為4%，75%為再出血。大量研究資料表明，非急性期進行適當的降壓治療，可有效預防腦卒中復發。

此階段血壓應控制到什麼程度，需根據患者年齡、原有血壓水平、靶器官受損程度及對藥物的反應等因素綜合決定。一般在保證腦供血的前提下，將血壓降至盡量接近目標值：

• 原有高血壓者：目標值為140～150/90毫米汞柱上下；
• 原無高血壓者：應控制在120/80毫米汞柱上下。

無論哪種情況，都應堅持長期規律用藥，切勿自行停藥。

恢復期降壓藥物的選擇

恢復期應選擇既有良好降壓效果、又能擴張腦血管的降壓藥：

• ACEI類藥物：效果較好。國際降壓治療預防腦卒中再發研究顯示，採用ACEI聯合利尿劑治療，可使腦卒中再發率降低28%，總血管事件發生率減少26%；
• 利尿劑：中國腦血管病後抗高血壓治療研究（PATS）使用兼具利尿和輕度擴血管作用的吲噠帕胺，證實了利尿劑可預防腦卒中再發。但國外也有利尿劑可能引起血液黏度增高的報告，使用時應予注意；
• 某些鈣拮抗劑：如尼莫地平，可擴張腦血管、增加腦血流，療效也不錯；
• β受體阻滯劑：因不能增加腦血流量，一般不作首選。