第二型糖尿病階梯式治療：從飲食運動到胰島素的完整策略

第二型糖尿病（NIDDM）以胰島素抗性為基本特徵，患者多為肥胖成年人，其主要生理病理改變包括基礎胰島素分泌偏高、基礎血糖水平升高，以及餐後血糖水平偏高。改善第二型糖尿病代謝紊亂的關鍵在於減重與消除胰島素抗性。因此，胰島素療法僅在飲食療法及口服降血糖藥物無法維持適宜血糖水平時，才作為最後的治療選擇。

值得注意的是，第二型糖尿病使用胰島素的目的，不同於第一型糖尿病（IDDM）補充胰島素絕對不足的概念，而是完全從控制高血糖及其症狀出發，針對相對胰島素分泌不足所採取的輔助療法。具體執行上應體現階梯式治療的原則：

第一階段：飲食控制與運動

第二型糖尿病患者的基礎血糖水平偏高，大多由肥胖等因素引起的胰島素抗性所致。因此，調整飲食、增加運動至今仍被公認為第二型糖尿病的主要療法；即使採用胰島素療法，也必須以防範或減輕肥胖為前提。

有研究觀察發現，空腹血糖水平為11毫莫耳/公升（196.4毫克/分升）的病人，若要將血糖降至6毫莫耳/公升（104.1毫克/分升）以下，需減去約19公斤體重。但實際上，僅有15%的病人能單靠飲食控制使血糖降至6毫莫耳/公升以下。

第二階段：口服降血糖藥物

對於飲食治療效果不理想的病人，應選擇口服降血糖藥物還是胰島素？過去臨床一直偏向使用口服藥物。然而Firth試驗結果證明，兩種療法並無顯著差異——只要血糖水平下降，作為第二型糖尿病主要代謝環節之一的肝臟糖質新生過度利用即可減少，B細胞功能也就能獲得改善。不過胰島素需以注射方式給藥，操作上比口服降血糖藥物麻煩一些。

第三階段：胰島素療法

經使用口服降血糖藥物最大劑量後，餐後血糖水平仍大於10毫莫耳/公升（178.6毫克/分升）者，若企圖再透過口服降血糖藥物使血糖恢復生理水平，將十分困難。有人估計，這種情況佔新診斷為第二型糖尿病病人的50%以上。此時的治療選擇應是胰島素療法。

胰島素與口服藥物的聯合治療

關於胰島素與磺醯脲類口服藥物聯合治療，目前尚有爭議。有學者提出聯合治療可促進受體敏感性、減少胰島素用量；更多人則主張先用胰島素控制血糖水平，減輕高血糖對B細胞功能的抑制，使日後磺醯脲類藥物的使用更加有效。但事實上，這種胰島素治療往往需要長期進行。也有人主張併用雙胍類口服藥，特別是肥胖病人，可藉雙胍類抑制食欲的作用達到減重目的，讓胰島素更好地發揮療效。

葡萄糖毒性的新觀念

近年來有學者提出「葡萄糖毒性」（glucose toxicity）的新認識，認為不能把慢性高血糖症僅僅視為糖尿病的診斷標準——持續偏高的血糖本身也會損害B細胞功能、加重胰島素抗性，形成惡性循環。這也再次說明了積極控糖、及早分階段介入治療的重要性。